第四版 门脉高压(课件)

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1、Portal Hypertension,门脉高压病人的护理,定 义,通过肝脏的门静脉血流受阻，血流 淤滞或肝血流量增加，引起门脉系压力 增高，当门静脉压力超过2.35kPa或 24cmH2O时称为门脉高压症。 1有门静脉压力增高。 2有相应的临床症状。,一、 解 剖,肠系膜上静脉肠系膜下静脉 门静脉 肝窦 脾静脉下腔静脉 肝静脉 中央静脉,门静脉压力 1324cmH2O(1.272.35kPa),(一),(二)肝窦毛细 胃肠脾胰门静脉血管网 毛细血管网,（三）门V与腔V之间有交通支,（1）胃底、食管下段交通支 （2）直肠下端、肛管交通支 （3）前腹壁交通支 （4）腹膜后交通支,（四）门静脉特点

2、,1.没有静脉瓣，其两端都是末端血管。 2.门静脉压力增高时可引起各交通支开放，形成曲张静脉而使门静脉血液流入腔静脉。 3.门静脉和肝动脉在肝小叶间汇管区有无数的动静脉交通支，门静脉压力增高后可以开放，导致肝动脉血进入门静脉，门静脉压力更高。,二、病因,根据门脉血流受阻部位分类1肝前型：入肝前门脉血管血流受阻，见于先天性门脉闭锁、门脉血栓形 成和脾静脉血栓形成等。2肝内型：我国最常见，占8590%又可分为窦前型肝窦型窦后型3肝后型：肝静脉、腔静脉血流受阻，见于肝静脉血栓形成、下腔静脉血栓形成、缩窄性心包炎、右心衰竭等。,多见于肝炎后肝硬化,多见于血吸虫性肝硬化,三、病理生理,肝炎后肝硬化致门脉

3、高压,1、肝小叶内纤维组织增生及肝细胞再生挤压肝窦变窄或闭塞门脉血液受阻，压力 2、门静脉和肝动脉在肝小叶间汇管区有无数的动静脉交通支，门静脉压力增高后可以开放，导致肝动脉血进入门静脉，门静脉压力更高。,血吸虫性肝硬化致门脉高压,血吸虫的虫卵栓子进入门静脉小分支，使其阻塞，管腔变窄，周围发生肉芽肿性反应血流受阻门脉压力,1 脾肿大、脾功能亢进 早期门静脉压力增高 早期脾质软、活动脾脏充血性肿大晚期变硬、可达脐下 晚期脾功能亢进全血细胞减少,门脉高压形成后的病理变化,2 交通支开放,食管下段和胃底V曲张上消化道出血 腹壁和脐V曲张 直肠上下V扩张痔核形成便血,3 腹水,1）门脉压力 脉系cap床

4、滤过压组织液漏入腹腔 2）肝内病变淋巴产生、输出不畅淋巴自肝包膜漏入腹腔 3)肝功能减退白蛋白合成障碍血浆胶体 渗透压血浆外渗 4)醛固酮、抗利尿激素体内灭活 钠水潴留,四、临床表现,共同特征：脾肿大和脾功能亢进呕血或黑便腹水,(一)脾肿大和脾功能亢进 1. 门静脉压力增高 早期脾质软、活动脾脏充血性肿大晚期变硬、可达脐下 2脾功能亢进全血细胞减少,（二）呕血和黑便出血特点：1 出血量大、急，往往有呕血、血凝块，伴休克等。2 出血不易自止，首次大出血死亡率2550%。3 首次出血后，12年内50%可再次发生大出血。,（三）腹水：1/3病人有腹水，常伴有低蛋白血症、下肢浮肿、腹胀、气急等,（四）

5、一般表现,1、食欲减退、恶心、呕吐 2、体重减轻 3、腹胀、腹痛,（五）肝病体征： 腹壁静脉曲张 肝掌 蜘蛛痣,五、辅助检查,总胆红素 (umol/L)白蛋白(g/L) 35 3035 51.3,肝功能分级标准,（A） （B） （C）,（一）血 象：全血细胞减少,（二）肝功能：肝功受损，白/球（A/G）比例倒置，凝血酶原时间延长等。,（三）食管X线吞钡检查：7080%有食道静脉曲张,（四）超声扫描：1肝硬变表现2脾肿大，长宽20cm 3腹水4门静脉流量测定,食管粘膜皱增粗、扭曲，呈串珠状,（五）食管内镜检查：食道静脉曲张 轻：蛇形，6mm，波及食道 上段。 （六）CT、MRI等 1肝硬变 2腹

6、水 3脾肿大（超过5个肋单位）,食管中下段可见灰蓝色呈扭曲蛇形、结节状或串珠样隆起,突出于食管腔的静脉,直径4mm左右,并可见红色征，为中度食管静脉曲张。,（八）门静脉压测定：,（七）门脉造影：直接了解门静 脉血流动力学 1经皮脾穿刺门静脉造影： 穿刺后易出血 2经皮肝穿刺门静脉造影：,六、处理原则,原则：第一， 分别对待两种不同原因的肝硬变血吸虫性(schistosomiasis) 窦前阻塞 脾肿大，脾功能亢进为主，肝功良好 脾切除即获得良效。肝炎后(viral hepatitis)窦后阻塞脾肿大，脾功能亢进不显著，肝功损害明显手术效果较差。,第二， 外科治疗的目的是对症处理1抢救食道胃底曲

7、张V破裂所致的大出血2纠正脾亢3顽固性腹水的处理,第三， 在抢救治疗中必须分别对待两种情况1肝功良好 Child A,B2肝功不良 Child C,(一) 门脉高压食管胃底曲张静脉破裂出血的治疗黄疸，腹水，肝功能严重受损的病人（Child C, 级）非手术疗法。,1输血 新鲜血2药物治疗(1) 内脏血管收缩选择性降低门V压：垂体加压素、善得定(Sandostatin)施他宁(Stanlarnin)（首选） (2) 减低血排出量及内脏血管减压：心得安：20mg 3/日，心率比原来慢25%为宜。,3三腔管气囊压迫 利用充气的气囊分别压迫胃底和食管下段破裂的曲张静脉，达到止血目的。,4纤维内窥镜下硬

8、化剂注射 （EVS）内镜下将硬化剂直接注射到曲张静脉内，长期疗效优于药物止血，主要并发症是食管溃疡、狭窄或穿孔。其中食管穿孔最严重，死亡率高达50%,6放射介入行经颈静脉肝内门体分流术 其主要并发症是支撑管进行性狭窄及肝功能衰竭、肝性脑病,5内镜下食管曲张静脉套扎 (EVL)术后715天可出现坏死脱痂，有发生大 出血的危险，因此在术后1015天常需 再次行EVL术,（二）没有黄疸，腹水，肝功能尚正常Child A，B(，)手术治疗,1 分流手术（Portacaval shunt）门脉系统腔V系统减压,（1）非选择性分流是将入肝的门静脉血完全转流入体循环。a.中心性脾肾静脉分流术b.脾腔静脉分流

9、术c.门腔静脉分流术d.肠系膜上、下腔静脉分流术（H架桥手术）,共同特点：降低了门静脉压力，控制出血，但同时减少了向肝血流，肝功受损， 肝性脑病发生率高。,（2）选择性分流旨在保存门静脉的入肝血液，同时降低食管 胃底曲张静脉的压力。,a.选择性远端脾肾分流术(warrens operation) 不切除脾脏，而将脾静脉的远端与左肾静脉的侧面作吻合。,b.冠腔静脉分流术（coronary -caval shunt）冠状V（胃左V）下腔V,特点：肝性脑病发生率较非选择性分流术低,并发症：术 中： 主要有胆道损伤、胆道出血、肝外穿刺、腹腔出血。近 期：肝性脑病,术后处理： 平卧48小时、抗凝治疗、抗

10、炎、保肝。,2断流手术（Portoazygos disconneetion Hassab opeoation）脾切除，同时结扎、切断冠状静脉及食道贲门周围的门奇静脉间的反常血流，达到止血目的。,注意点：贲门周围血管可分四组，彻底切断这些血管可能有效阻断门奇V间的反常血流。a.冠状静脉：胃支、食管支、高位食管支，有时还出现异位高位食管支b.胃短V脾Vc.胃后静脉脾Vd.左膈V单支或分支进入食管下段左侧肌层,3严重脾肿大，合并明显的脾功能亢进、血 吸虫性肝硬化 脾亢单纯脾切除； 肝炎后肝硬化，脾亢脾切除 +断流； 4肝硬变引起的顽固性腹水 腹腔颈静脉转流术。,七、护理,1、上消化道出血,预防： （

11、1）休息与活动 （2）饮食：禁烟酒等诱发上消化道出血。 （3）避免引起腹压升高的因素：如剧烈咳嗽、打喷嚏、恶心、呕吐、用力排便等，以免诱发曲张静脉破裂出血。 （4）术前准备：输血，补维生素及凝血因子，一般不放置胃管或选择细软管，大量应用润滑油插管动作轻巧 （5）术后：观察病情；分流术后1周绝对卧床，取平卧或低坡半卧位。,处理： （1）一般护理 绝对卧床休息心理护理口腔护理 （2）恢复血容量 迅速建立静脉通路，输液、输新鲜血 （3）止血 局部灌洗：冰盐水加血管收缩剂胃内灌洗 药物和止血：遵医嘱应用止血药 （4）病情观察 （5）急症手术准备,(1) 充气试验 (2) 插管(3) 充气压迫胃囊150

12、-200ml空气，食道囊100-150ml空气(4) 牵引 0.5Kg(5) 注意事项：A. 一般需压迫24-48h，72h，B. 12-24h放空气囊，观察，若再出血重新压迫，C. 加强护理，严防气囊上滑，填塞咽喉部引起窒息，D. 适度牵引，注意前后鼻孔压迫坏死。,三腔二囊管护理,2、肝性脑病,前驱期(期)以轻度情绪、性格改变为主，如兴奋、激动等。 昏迷前期（期）以意识错乱及行为失常为主，如定向障碍、嗜睡和兴奋交替，肌张力增高，病理反射阳性等，出现扑翼样震颤最具特征。 昏睡期（期）以昏睡和严重神志错乱为主，唤之能醒，但不能正常回答，共济失调。 昏迷期（期），是浅昏迷逐渐转入深昏迷，意识完全丧

13、失，各种反射消失，瞳孔放大。,1、肝性脑病的观察 密切注意病人的性格行为变化，有无欣快、激动、吐字不清、计算力差、定向力差、睡眠颠倒、扑翼震颤等，应及早判断出肝性脑病的发生，做出治疗及护理措施。 2、患者急性期禁止食用鸡蛋，限制蛋白的摄入是有益的，但不能持久限制，以免引起氨基酸不足，导致蛋白分解使血氨增高，蛋白摄入每天平均0.50.75克。同时限制脂肪摄入，增加维生素的摄入，脂溶性维生素有保护肝细胞的作用，可抵御毒害物质，促进康复。 3、清理肠道。可用食醋或乳果糖灌肠，减少氨的产生，降低血氨；同时促进毒素的排出，减少毒素的产生和吸收，能改善肝性脑病的症状。 4、创造舒适的休养环境。保持情绪稳定

14、，充足睡眠。 5、定期测血氨。,预防,1.饮食护理：昏迷前期开始数日内禁食蛋白质，供给足量维生素，以碳水化合物为主，昏迷不能进食者给予鼻饲流汁。 2.安全防护：肝昏迷早期患者，护理人员注意加强安全防护，并对病人的病床加上床栏或保护带，以防坠床。 3.口腔清洁：对肝昏迷患者，每日用生理盐水擦洗口腔，及时清理呕吐物，保持患者的头部偏向一侧，防止窒息发生。 4.皮肤护理：每日应保持患者身体的洁净，防止褥疮发生。 5.保持呼吸道通畅：对吸氧病人要保持鼻管通畅、清洁，每日更换鼻导管，经常拍背，避免吸入性肺炎发生。 6.保持大便通畅，减少氨的吸收：每日了解排便情况，根据病情可用稀醋酸灌肠或口服乳果糖，每次20克，一日三次。,处理,3、感染,膈下感染：术前提高机体抵抗力；脾切除术后半卧位；加强引流 呼吸道感染：术前提高免疫力；术后加强呼吸道管理,