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1、糖尿病患之高血壓症,國立成功大學醫學院附設醫院 內科部內分泌新陳代謝科 吳達仁 醫師,Diabetes and Hypertension,Hypertension occurs with twice the frequency in the diabetic population as compared with the general, non-diabetic population. 50% of patients diagnosed with diabetes eventually become hypertensive.,Christlieb AR. Diabetes 1981：30
2、(Suppl 2):90,The age- and sex-adjusted prevalence of hypertension among diabetic subjects was twice that of non-diabetic subjects (39.6% vs 16.4%) in TAIWAN. 2. Hypertensive subjects had a higher prevalence of diabetes than normotensive subjects (10.2% vs 4.9%).,Tai TY, et al. Diabetes Care 1991:14:
3、1031.,T-J WU,高血壓病患有較高的糖尿病發生率,追蹤之8年發生率 (每1000人年 發生案例),Gress TW et al. N Engl J Med. 2000;342:905-912.,正常血壓 n=8746,高血壓 n=3804,T-J WU,高血糖值增加高血壓之風險,高 血 壓 之 風 險,葡萄糖負荷後90分鐘之血糖值,Kristianson K et al. J Hypertens. 1995;13:581-586.,Male n= 2639,Female n= 2346,追蹤: 3-8 年,3,5.8,7,10,13,1.81.41.00.6,T-J WU,高血壓糖尿病
4、主要併發症之風險,發生率 (%),Hypertension in Diabetes Study Group. J Hypertens. 1993;11:319-325.,UKPDS 3648位新診斷第2型糖尿病人4-6年之追蹤,致死性 非致死性 狹心症 腦卒中 所有死亡 冠心病 冠心病,糖尿病與收縮高血壓症：增加心血管病風險,每1000人-年發生 心血管病事件,1. SHEP Cooperative Research Group. JAMA. 1991;265:3255-3264. 2. Staessen JA et al. Lancet. 1997;350:1757-1764. 3. Wan
5、g JG et al. Arch Intern Med. 2000;160:221-228.,SHEP1 SYST-EUR2 SYST-CHINA3,高血壓在糖尿病病患的重要性,高血壓是糖尿病患極為常見之共犯結構。約2060% 糖尿病患患有高血壓。 在第2型糖尿病患之高血壓，經常是以胰島素抗性為特徵之代謝症候群(metabolic syndrome)的主要成員之一。 在第1型糖尿病患之高血壓則經常是反應著糖尿病腎臟病變(diabetic nephropathy)的開始。 高血壓會增加糖尿病患大血管併發症 (macrovascular) 與 微細血管併發症 (microvascular comp
6、lications)之風險包括腦卒中、冠心病、週邊血管病變、 網膜病變、及腎臟病變。 由最近幾年累積下來嚴謹的RCT (randomized clinical trials) 資料証實：積極治療糖尿病患之高血壓是可以改善大血管與微細血管病變。,T-J WU,降低血壓有助減低糖尿病相關併發症之風險,嚴密控制血壓(144/82 mm Hg)相對於一般血壓控制 (154/87mm Hg)減低糖尿病相關併發症風險之比率 其功效甚於降血糖 (HbA1c 由 7.9% 降至 7%) 降血壓 降血糖- 32%* 10%- 24%* 12%- 44%* NA- 56%* NA - 37%* 25%,UK Pr
7、ospective Diabetes Study Group. BMJ. 1998;317:703-713.,糖尿病相關死亡 糖尿病相關併發症 腦卒中 (Stroke) 心臟衰竭 (Heart failure) 糖尿病微細血管併發症,T-J WU,0,5,10,15,20,25,30,105,100,95,90,85,80,達成之舒張壓 mm Hg,% 危險性減少,HOT Study 理想的舒張壓,HOT Study 顯示降血壓可降低 心血管意外之危險性達 30%,Hansson et al 1998,0,5,10,15,20,25,90,85,80,mm Hg 目標舒張壓,重大心血管意外/1
8、000病人/年,Hansson et al 1998,p=0.005 for trend,糖尿病人積極降血壓可有效降低 之心血管意外 (HOT Study),平均舒張壓,基礎腎臟功能與重大心血管意外和舒張壓間之關係,J Hypertens 1999; 17(Suppl 3): S146,0,5,10,15,20,25,30,35,40,75,70,80,85,90,95,100,105,理想舒張壓: High creatinine = 71.9 mmHgLow creatinine = 80.9 mmHg,重大心血管意外 /1000病人/年,Creatinine 1.5 mg/dl,Creat
9、inine 1.5 mg/dl,糖尿病患血壓目標值之實證,Working Group on Hypertension in定140/90 mmHg 為糖尿病患目標血壓 。 JNC VI, 1997 定130/85 mmHg 為糖尿病患目標血壓 。 125/75 mmHg為蛋白尿 ( 1 g/day)病患目標血壓。 UKPDS 與 Hypertension Optimal Treatment (HOT) 研究，兩者皆顯示以血壓130/80mmHg為目標值的治療成效，確實顯著優於較寬鬆目標值的治療。 由流行病學研究資料顯示糖尿病患血壓120/70 mmHg 以上，就與心血管事件以及死亡率增加息息相
10、關。因此，在無特殊安全顧慮下，設定血壓目標值 130/80 mmHg 是合理的。,T-J WU,高血壓病患非藥物治療之實證 (一),減肥 減肥不但可降低血壓、也可改善血糖與血脂肪。每減肥1kg 大約可降低血壓1 mmHg。此作用與鈉攝取量無關。 極低熱量飲食(VLCD) 與藥物治療介入糖尿病患高血壓的角色仍然未充分研究。有些厭食劑可能致血壓升高，反而須要特別注意。 中度限鈉飲食 本態性高血壓患者中度限鈉飲食在降低血壓方面是確有療效的。中度限鈉飲食(每日限鈉由 2.3g) ，本態性高血壓大約可降低縮收舒張血壓5 mmHg，降低舒張血壓2-3 mmHg。 dose response effect”
11、 。 限鈉飲食用於高血壓之糖尿病患族群，雖然廣泛應用，尚待確認。,高血壓病患非藥物治療之實證 (二),體能活動 中度強化體能活動(如：儘可能每天快步 30-45分鐘) 在降低血壓是確有療效的。 35歲或以上病患，執行激烈體能運動計劃時，必須有先行運動壓力測試或其他適當非侵襲性測試 。而一般無症狀病人以中度體能活動 ，一般不須先行運動壓力測試 。 其他建議 JNC 6 建議抽煙必須戒掉；酒須適量。 這些建議也應適用於糖尿病患。,糖尿病之高血壓之大型治療研究,SHEP研究中283位併單獨收縮高血壓之糖尿病患以Diuretic治療之效果,風險減少 (%),Curb JD et al. JAMA. 1
12、996;276:1886-1892.,0,-10,-20,-30,-40,-50,-60,T-J WU,主要CV事件 腦卒中 心肌梗塞 全數死亡率,UKPDS BP Control Study: Tight vs Less Tight Control,Changes in SBP and DBP,80,100,120,140,160,0,1,2,3,4,5,6,7,8,9,Blood pressure (mm Hg),Years from randomization,Systolic blood pressure,Diastolic blood pressure,Less tight,Tigh
13、t,Less tight control Start 160/94 mm Hg Finish 154/87 mm HgTight control Start 161/94 mm Hg Finish 144/82 mm Hg,UKPDS Group. BMJ. 1998;317:703-713.,T-J WU,0.2,Any diabetes-related endpoint 50.9 67.4 Deaths related to diabetes 13.7 20.3 All-cause mortality 22.4 27.2 Myocardial infarction 18.6 23.5 St
14、roke 6.5 11.6 Peripheral vascular disease 1.4 2.7 Microvascular disease 12.0 19.2,UKPDS BP Control Study: Absolute and Relative Risk,Decreased risk,Increased risk,Less tight control,Tight control,UKPDS Group. BMJ. 1998;317:703-713.,Favors tight control,Favors less tight control,Absolute risk (events
15、 per 1000 patient-years),Relative risk* (95% CI),*Vs less tight control.,1,5,Blood pressure (mm Hg),UKPDS BP Control Study: ACE Inhibitor vs -blocker,60,80,100,140,160,180,0,2,4,6,8,Cohort, Mean Values,Years from randomization,Systolic blood pressure,Diastolic blood pressure,There were no differences in BP-lowering efficacy between an ACE inhibitor (captopril) and a -blocker (atenolol).,Less tight control ACE inhibitor -blocker,UKPDS Group. BMJ. 1998;317:713-720.,
