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1、活动单位：山东省千佛山医院心内一科主题：提高低分子肝素皮下注射合格率,甘润心田圈活动成果汇报,汇报人：张灿玲、栾晓,3制定活 动计划,2主题选定,4现状把握,5目标设定,6解 析,7对策拟定,8对策实施 与检讨,11检讨与 改进,1组圈,10标准化,9效果确认,一、组圈,圈名：甘润心甜圈辅导员：徐冬梅护士长圈长：张灿玲护士长圈员：高巍、姜松、魏荣、李岩、栾晓、孙丽、明月、杨金苹、张勇,1、圈员组成,圈 长,2、圈员简介,圈员构成情况,注：由圈员10人投票，每人可投1票，票数最高的为圈名。,3、圈名选定,仁心仁术圈,开心圈,甜心圈,俯闻心声圈,石榴花开圈,甘润心田圈,圈 名,4、圈名意义,为何对
2、此名情有独钟？,以温暖的笑，甄听病人的心音 以谦卑的心，倾听患者的呼声 用辛勤的劳动，甘愿为病人的生理康复输注力量 以快乐的心情，无悔的为病人的心理康复洒下绿荫,5、圈徽选定,“石榴”图形音译“十六”病 区；石榴里面的心形代表十六病 区全体护士对患者的一片赤 诚之心；手形的叶子托着心形，代表 我们的双手托着病人生命健 康的重任。,6、圈徽意义,3制定活 动计划,2主题 选定,4现状把握,5目标设定,6解 析,7对策拟定,8对策实施 与检讨,二、主题选定,1、主题选定,注：以评价法进行主题评价，圈员共10人，根据重要性、迫切性、圈能力和上级政策四个方面依次为每个主题打分，总分第一顺位为本次活动主
3、题。,2、主题说明,主题：提高低分子肝素皮下注射合格率 定义： 低分子肝素：低分子肝素是一种由普通肝素通过亚硝酸分解、纯化而成的低分子肝素钙或钠盐， 具有较低的抗凝血酶活性和较高的抗凝因子Xa活性。 皮下注射：将药液注入皮下组织。 衡量指标：低分子肝素皮下注射合格率 低分子肝素皮下注射合格率（%）=参考文献：苏晓丽,张雪红,付传芳.低分子肝素皮下注射出现瘀斑的原因分析及护理 J.华北煤炭医学院学 报，2010,12（5）:702,3、心内科常用的低分子肝素,4、皮下瘀斑临床表现,幻灯片16、17临床表现文字性或者瘀斑评价,5、选题理由,低分子肝素因皮下注射后能形成有效血浆肝素浓度, 发挥其降低
4、高凝状态和抗血栓形成作用, 生物利用度较高，具有使用安全方便、 作用稳定而持久、 无须做凝血机制监测等优点2。 因此在临床上常被用于治疗心血管内科疾病，特别是不稳定性心绞痛和急性心肌梗死1。 低分子肝素给药途径主要是腹部皮下注射， 但局部药物浓度较高， 注射时穿刺损伤组织，针头容易刺入血管和腹肌， 容易造成皮下瘀血， 硬结形成及注射部位疼痛等不良反应，给患者带来不同程度的痛苦，引起患者的紧张和担忧导致病人情绪紧张,减弱医治效用，也给护士再次注射带来不便3 。参考文献：韩远丽.低分子肝素在心血管内科应用中的护理体会.J医药前沿， 2013，5:308江花，董小芳.低分子肝素钠皮下注射两种进针法对
5、皮下瘀斑的比较J.江西医药，2007,42（11）：1080-1081张艳霞.低分子肝素钠皮下注射方法改良的研究J.2013,35(4):186-187,6、选题意义,对患者而言,对同仁而言,对科室而言,对医院而言,提升护士专业护理水平，提高工作效率和质量，保证护士职业安全,提高患者的用药安全，减少患者痛苦；减轻患者因瘀斑导致的紧张情绪；提高患者满意度,积极响应优质护理活动，减少护患纠纷，保证患者安全,提升社会美誉度，体现医院人文本质，创医院服务特色品牌，有利于医院的不断发展,3制定活 动计划,2主题选定,4现状把握,5目标设定,6解 析,7对策拟定,8对策实施 与检讨,三、制定活动计划,1、
6、计划拟定表,春节放假哦,2、圈会活动,3制定活 动计划,2主题选定,4现状 把握,5目标设定,6解 析,7对策拟定,8对策实施 与检讨,四、现状把握,患者入院,入院介绍,医生查体、下达医嘱,化验检查,静脉输液,口服药,超声、心电图 等辅助检查,核对无误,合理解释说明 正确执行医嘱,此次活动重点,进行注射,皮下注射,注射后按压,1、流程图,2、资料收集,通过收集2013年11月25日到12月8日心内科住院患者行皮下 注射低分子肝素共496例，其中发生瘀斑的患者共13例。发生率= =5.24%,3、查检表,十六病区皮下注射低分子肝素查检表,皮下注射低分子肝素瘀斑发生原因汇总表,4、原因汇总,5、柏
7、拉图,3制定活 动计划,2主题选定,4现状把握,5目标 设定,6解 析,7对策拟定,8对策实施 与检讨,五、目标设定,1、目标设定,目标值=现况值-改善值=现况值(现况值 累计百分比圈能力)=5.24%-（5.24%84.60%64%）= 5.24%- 2.84%=2.4%改善幅度（降幅）=2.84/5.24=54.20%,2、满意度现况和目标值的比较,降幅54.20%,3制定活 动计划,2主题选定,4现状把握,5目标设定,6解 析,7对策拟定,8对策实施 与检讨,六、解析,1、要因分析,注：大家集思广益提出要因，小组10名成员每人至少提一条原因，共提出21条。按原因的比重分为：关联不大1分；
8、一般3分，最重要5分。逐条评分。根据80/20原则40分及以上的为选定要因。,2、真因验证,3、原因分析,护士,其他,患者,健康宣教不到位,个体差异,肥瘦,年龄,凝血功能,生理,对操作者心理状况影响,担心疼痛,排气方法,按压方法不当,不信任,紧张,心理因素,进针角度及深度,紧张,自信心,年轻及实习护士缺乏经验,培训因素,力度,形式,使用其他抗凝药物,针头带钩变钝,注射手法,技术操作因素,注射部位,推注速度过快,3制定活 动计划,2主题选定,4现状把握,5目标设定,6解 析,7对策 拟定,8对策实施 与检讨,七、对策拟定,1、3W1H表,注：10名圈员根据可行性、经济性、效益性评分，优5分，可3
9、分，差1分，总分共50分，根据80/20原则，40分以上的对策采纳。,六、拟定对策,问题一：技术操作因素技术操作因素是指护士皮下注射操作过程中对于注射部位的选择，注射前的排气方法，对于进针深度及角度的掌握。 技术操作因素在原因汇总表中所占的比例最大，属于最主要原因。原因分析： a，注射部位选择不当 b，排气方法不当 c，进针角度不当 d，进针深度不当,a，注射部位选择不当 低分子肝素的用药途径通常选择腹壁皮下注射，因为腹壁皮下血管、 淋巴管丰富，易于吸收。若两次注射的间距过小则使局部药物浓度过高，容易造成出血。1对策： 1注射范围为脐部上下5cm，左右10cm，不包括脐周1cm 2以脐部为重点
10、作十字将脐部分为四个象限，四个象限顺时针交替注射，同一象限两次注射点间距不少于2cm。2 3注射时避开皮肤硬结、破损、瘢痕、有斑、有痣、小血管及皮肤淤血处。,b，注射前排气不当 皮下注射使用的低分子肝素钠针剂大多是一次性预灌针剂，针腔内除了药液还留有少量的空气，如果排气不当，药液从针尖内溢出，附于针头表面，注射时带人针眼，则针眼处血管渗血，这是导致皮下出血瘀斑的主要原因。3对策：一次性预灌针注射前不排预留空气、1ml注射器注射前回抽0.1ml空气，使空气起封堵药液外流的作用，避免针头和针柄上附着药液，针头腔内有少量空气，推注后少量空气可以随推注将残留在针柄内的药液全部注入皮下，使注入的药液计量
11、准确。注射完毕停留1-5 S后再拔针，也是避免了拔针时药液对局部组织的刺激，从而降低了浅表皮下组织中的药液浓度而减少皮下出血。,c，进针角度不当 传统皮下注射的进针方式为斜刺时, 涉及的部位较多, 针头不慎刺入血管, 只压迫穿刺点, 不能有效地压迫止血, 况且腹壁皮下属于疏松结缔组织, 皮下脂肪厚, 出血自限差,易引起出血。对策：现采取的皮下注射技术为捏起皮肤针头垂直刺入90, 使捏起部位皮下间隙增大,减少针头对皮下组织及血管的损伤, 便于药物扩散。4,传统皮下注射的进针方式,现采取的皮下注射的进针方式,d，注射深度不当 腹壁皮肤比较薄，毛细血管丰富；皮下脂肪厚，出血自限性差。进针过深易使药液
12、进人肌层，肌层毛细血管丰富，易形成深部血肿，机化后形成硬结；进针过浅则使药液渗透到皮内易引起疼痛及出血。对策： 1根据患者腹部皮下脂肪厚度选择进针深度。 2捏起腹壁皮肤呈皱褶进针可减少皮下出血及淤斑的发生，因捏起部位皮下间隙增大，损伤组织少，便于药物扩散。在捏起皮肤过程中注射，不会刺穿肌层，就不容易伤及毛细血管，从而减少了皮下出血。 3无预充式的针剂注射时需使用1ml注射器，进针时深度为针梗的1/2-2/3。,问题二：培训形式单一，培训力度不够 原因分析： 年轻、进修及实习护士较多，工作忙碌，学习积极性差对策： 1建立长效的培训机制：制定严密的培训计划，严格按照计划开展培训工作。 2采取灵活多
13、样的形式例如讲授法、视听法、病例研讨、角色扮演、互动小组等,克服单一、呆板的培训方式,充分调动“教“和“学“双方的积极性。 3专家讲座，专题培训；专项考核，人人掌握。 4检查评估培训工作的落实情况。 5建立有效的奖惩制度。,问题三：宣教不到位原因分析：工作量大或者护士责任心不强导致对患者的宣教不到位，包括药物作用及不良反应，注射后按压方法及时间的宣教对策方案： 1建立完善的宣教体系，做到人人宣教，宣教人人。2病房门后及走廊设置宣教材料，以避免工作量过大时护士不 能及时宣教，患者可以自行学习所注射药物的作用、不良反应 及注射后按压方法、时间等。3每周一次科内集体宣教，召集有皮下注射的患者进行相关
14、知识的学习。,3制定活 动计划,2主题选定,4现状把握,5目标设定,6解 析,7对策拟定,8对策实 施与检讨,八、对策实施与检讨,七、对策实施,P,D,C,A,一对一现场指导,建立穿刺记录本,P,D,C,A,P,D,A,C,3制定活 动计划,2主题选定,4现状把握,5目标设定,6解 析,7对策拟定,8对策实施 与检讨,九、效果确认,通过收集2014年2月24日到3月9日心内科住院患者行皮下 注射低分子肝素共482例，其中发生瘀斑的患者共5例。发生率= =2.49%,1、有形成果,皮下注射低分子肝素后瘀斑发生例数,皮下注射低分子肝素后瘀斑发生率,=,由圈员进行评分，最高5分，最低1分，总分50分
15、,2、无形成果,3、雷达图,3制定活 动计划,2主题选定,4现状把握,5目标设定,6解 析,7对策拟定,8对策实施 与检讨,十、标准化,医生下达医嘱,值班护士校对医嘱,值班护士与药疗护士核对治疗单,药疗护士与责任护士核对治疗单和药物,皮下注射流程,注射前,责任护士核对治疗卡与床尾信息卡，反问式核对病人,拉好床帘 遮挡病人,皮下注射流程,注射时,选定注射部位,脐周上下5cm,左右10cm，避开脐周1cm。两次注射间隔2cm。避开皮肤有疤痕、破损、斑、痣的部位。,消毒注射部位,排气,一次性预灌针注射前不排预留空气、1ml注射器注射前回抽0.1ml空气。,注射,左手拇指与食指捏起皮肤呈皱褶，右手持针
16、垂直进针，回抽无回血后缓慢推注。,拔针,推药完毕停留15秒后拔针,注射后,皮下注射流程,健康宣教 按压,嘱病人按压3分钟，力度以皮肤下降1cm为宜，不可揉搓。,回收整理用物 垃圾分类处理,3制定活 动计划,2主题选定,4现状把握,5目标设定,6解 析,7对策拟定,8对策实施 与检讨,十一、检讨与改进,检讨与改进,效果持续中,1开月梅， 石兰萍， 刘 颜 规律轮换注射部位减轻低分子肝素注射致皮下出血的研究J. 护理学杂志 ，2004,19(9):3 2赵柳华.低分子肝素两种不同注射方法对局部出血的影响J.临床研究，2013,10(20):6-8 3姜国荣.预防低分子肝素钙皮下注射发生瘀斑方法的探讨J.中外医疗，2010,23:47-48 4李岚，徐燕红.改良注射法在低分子肝素钠皮下注射中的应用价值J.内蒙古中医药，2012,7:31-32,
