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1、进展期胃癌的综合治疗 附我科16例病例分析,温州医学院附属第二医院普外科 俞耀军,概述,胃癌是威胁人类健康的重要疾病之一，世界上胃癌总的生存率为15%-20%，位居癌症死亡原因第2位 温州是胃癌的高发地区之一，且大部分病人就诊时即为进展期胃癌，手术切除率低 尤其是B期及期的晚期胃癌患者，往往无法手术或只能行姑息性手术，术后复发及转移的发生率可高达60%以上,概述,近年来胃癌的治疗模式：单一的手术进入以围手术期治疗和规范化手术的新的治疗模式 针对不同的胃癌患者制定个体化的治疗方案，进行规范与合理的治疗，对提高胃癌的生存率及提高患者的生活质量具有十分重要的意义,治疗方法,新辅助化疗 手术治疗 术中
2、化疗 术后辅助化疗 放疗 免疫治疗 中医中药治疗 基因治疗,新辅助化疗,是指在恶性肿瘤局部治疗、手术治疗或放疗前给予的全身或局部化疗，也称术前化疗（preoperative chemotherapy），目前应用较为广泛的是静脉化疗，介入化疗和腹腔化疗,新辅助化疗,病期较晚的患者，肿瘤给机体带来的往往已经不再是一个局部问题，仅仅通过手术治疗已无法给患者带来更多的生存益处。近来，季加孚等国内专家认为新辅助化疗可以增加进展期胃癌的手术切除率及改善预后,新辅助化疗的优势,降低临床分期，增加手术切除的机会 杀灭亚临床转移灶，预防医源性肿瘤播散 获得药敏资料，为术后化疗提供依据 避免不必要的手术 可作为判
3、断病人预后的指标之一,我院的情况,2007.12009.5收集16例B期或期行正规新辅助患者的临床资料并进行跟踪随访 术前常规行生化、肿瘤标记物、胃薄层CT及胃超声双重造影检查，术前详细记录患者临床表现 方法：静脉化疗（TCF方案,不能耐受者用FOLFOX4），伴肝脏转移者行TACE加静脉化疗,我院的情况,结果临床症状明显改善或消失并进行手术治疗 10例，2例术后24月及26月后死亡，其它还在随访中；症状明显改善拒绝手术1例，随访中；临床症状有缓解5例，1例化疗后16月死亡，4例随访中化疗次数最少2次，最多8次,典型病例,CT变化 病例1新辅助化疗前 一次静脉加TACE后 二次静脉加TACE后
4、,典型病例,B超变化 病例2（胃小弯、腹主动脉、肠系膜上动脉及胰头周围肿大淋巴结明显缩小，最大者从66*44mm减小到21*12mm）新辅助化疗前 新辅助化疗后,典型病例,超声造影变化 病例3（贲门胃底胃壁增厚，范围从84*16mm减小到55*10mm，造影剂增强强度明显减小，时间缩短）新辅助化疗前 新辅助化疗后,手术治疗,手术仍是治疗胃癌最有效的手段，目前大家较为统一的认识是将D2根治术作为标准术式 其中对Borrmann、型胃癌的手术切缘应距离癌缘34cm；Borrmann、型胃癌的切缘应距离癌缘56cm；Borrmann型为特殊型，一般行全胃切除术 尽量保证切缘阴性，无癌残留，达到A级根
5、治，以改善预后,手术治疗,对于B期及期的晚期胃癌，往往无法进行标准D2根治术。是否行扩大的D3或D4根治术，以及进行扩大的联合脏器切除术，一直是东西方争论的焦点 Kitamura M教授等日本学者认为：由经验丰富、操作熟练的医师行扩大的腹主动脉旁淋巴结清扫，其并发症并没有显著增加。但西方国家对此争议很大,手术治疗,同为胃癌高发地区的亚洲国家，我国患者情况与日本较为相似，国内陈志新教授对D4手术的优点持肯定态度，但认为必须严格掌握适应症。,胃癌手术治疗共识,单纯外科手术无法达到生物学意义上的根治,即便扩大切除和淋巴结清扫范围,仍然如此 没有出现远处转移的胃癌患者,姑息切除的效果较之未手术者效果要
6、好。,术中化疗,晚期胃癌，尤其是穿透胃壁浆膜层的T3、T4期胃癌，腹腔脱落癌细胞阳性率较高，术后容易较早出现腹膜种植转移而影响预后。因此腹腔内化疗，特别是术中持续温热腹腔内灌注化疗(CHPP)被认为是预防胃癌术后腹膜转移的有效措施。,术后化疗,现观念认为肿瘤是一种全身性疾病，特别是晚期癌症，尽管通过手术局部治疗，即使是扩大淋巴结清扫术及联合脏器切除术，均无法保证能达到完全根治胃癌的目的 对于胃癌术后一些亚临床转移病灶，必须采用综合治疗手段达到根治目的,化疗方案,多以5一FU或铂类为基础进行二药或三药联合化疗 一些新药如奥沙利铂、紫杉醇类、伊立替康、希罗达(卡培他滨)等的不断出现，建立了新的方案
7、如FOLFOX、FOLFIRI、XELOX、TCF 其提高了患者的中位生存期，改善了预后，同时降低了不良反应,我院情况,统计我院自2007年胃癌术后化疗患者共198例，随访至今； 方案：FOLFOX4、XELFOX或TCF； 结果：目前无瘤生存139例，带瘤生存54例，期间死亡4例。,免疫治疗,癌症的发生与机体的免疫系统失衡不无关系。 病情发展 手术治疗 机体免疫系统 毁灭性打击 免疫功能抑制 放化疗 对患者进行免疫治疗，调节机体的防御功能，提高机体抗肿瘤能力，可延长生存期 晚期伴腹水者可于腹腔内注射免疫增强药物,放疗,过去胃癌的放射治疗一般只限于姑息性对症治疗 随着放射源的发展（直线加速器）
8、，放射生物学的进步以及治疗方法的改进 现认为术后辅助的放疗或放化疗不仅能提高胃癌的局控率，而且还能提高胃癌患者的生存率,放疗,新的放射增敏剂和放射保护剂的应用，可能进一步提高肿瘤对射线的反应性，降低正常组织的并发症发生率，提高患者对术后放化疗的耐受性，可进一步改善患者的生活质量，延长患者生存期 我院未开展术后放疗，我市其它医院如附一医、市二医等开展的较好,其它治疗,中医中药治疗：中医药在胃癌的预防及治疗中发挥着较突出的作用，尤其在减轻放、化疗毒副反应，改善临床症状，提高生存质量方面存在明显优势 基因治疗 ：晚期胃癌伴腹水的患者应用重组人p53腺病毒注射液(今又生Gendicine）腹腔内注射取得了较好的效果,总结,胃癌的治疗主张个体化方案 首选手术治疗，对暂不能、不宜手术患者尽可能创造条件，如术前进行新辅助化疗后再进行手术治疗； 术后进行化疗、放疗、免疫治疗、基因治疗及中医中药治疗等综合治疗； 综合治疗的原则，以延长生存期，提高生存质量为最终目的,谢谢！,
