高血压急症亚急症诊疗医学

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1、高血压症、 亚急症诊疗专家共识,目 录,2,前 言,定 义,临 床 表 现,临 床 评 估,高血压急症相关疾病,治 疗,总 结,特殊人群高血压处理,前 言第一个共识,多发病 2006 年我国高血压人数已达2 亿 约1%2%的高血压患者会发生高血压急症 高血压急症的发病率约为12/百万患者年危害大 发病急，预后差 严重的高血压急症患者1年内死亡率高达50% 是疾病致残的首位疾病 临床表现多种类型 缺乏统一的高血压急症的分级、综合处理标准,3,中国医师协会急诊医师分会 中国高血压联盟共同倡导撰写中国急诊高血压管理专家共识,二、定 义,高血压急症 指血压严重升高（BP180/120mmHg） 伴发进

2、行性靶器官损害的表现高血压亚急症 指血压显著升高但不伴靶器官损害,4,说明： 靶器官损害是区别高血压急症与亚急症的关键 血压的高低并不完全代表患者的危重程度 在判断是否属于高血压急症时，血压升高的幅度比其绝对值更为重要。,三、临床表现,5,短时间内血压急剧升高 收缩压 220mmHg 舒张压 140mmHg伴随症状 头痛 眩晕 烦躁 恶心呕吐 心悸 气急 视力模糊,高血压急症靶器官损害临床表现,脑血管意外 脑梗死 脑出血 蛛网膜下腔出血 高血压脑病 剧烈头痛、恶心及呕吐 有些患者出现神经精神症状 先兆子痫和子痫 妊高征基础 头痛、头晕、视物模糊 眼底改变 眼底检查出现视乳头水肿 视网膜出血和渗

3、出,6,充血性心力衰竭 发绀、呼吸困难、肺部啰音、心脏扩大等 急性冠脉综合症 急性起病的胸痛、胸闷 ECG有典型的缺血表现 心肌损害标志物阳性。 急性主动脉夹层 无心电图改变的撕裂样胸痛 伴有周围脉搏的消失 进行性肾功能不全 少尿、无尿、蛋白尿、管型 血肌酐和尿素氮升高,高血压患者非靶器官损害临床表现,植物神经功能失调 面色苍白、烦躁不安、多汗、心悸、手足震颤和尿频。心率增快，可110次/min。 其他 部分症状如鼻衄以及单纯头昏、头痛等可能仅是血压升高而并不伴有一过性或永久性脏器的急性受损。,7,说明： 收缩压220mmHg和/或舒张压140mmHg，应视为高血压急症 并发急性肺水肿、主动脉

4、夹层、心肌梗死或脑血管意外者，即使血压仅为中度升高，也应视为高血压急症。 血压升高不明显的高血压急症：妊娠期妇女、急性肾小球肾炎患者,四、临床评估,临床评估：询问病史 体格检查 实验室检查 高血压急症危险程度评估,8,目的： 鉴别高血压急症和高血压亚急症,4.1 病史,寻找血压异常升高的诱因 高血压药物治疗和血压控制程度情况 明确有无非处方药物用药史 心脑血管危险因素评估有无潜在的靶器官损伤 胸痛（心肌缺血或心肌梗死，主动脉夹层) 胸背部撕裂样疼痛（主动脉夹层） 呼吸困难（肺水肿或充血性心衰） 神经系统症状，如癫痫发作或意识改变（高血压性脑病）,9,血压异常升高常见诱因,停用降压治疗（较大剂量

5、中枢降压药） 急性尿潴留 急慢性疼痛 服用拟交感毒性药品（可卡因，麦角酸二乙酰胺，安非他命） 惊恐发作 服用限制降压治疗效果的药物（非甾体类抗炎药，胃粘膜保护剂）,10,4.2 体格检查,11,准确测量血压 仔细检查心血管系统、眼底和神经系统，关键在于了解靶器官损害程度 测量双侧上臂血压警惕主动脉夹层 眼底镜检查对于鉴别高血压急症及高血压亚急症 心血管方面检查应侧重于有无心力衰竭的存在，如颈静脉怒张、双肺底湿啰音、第二心音亢进或舒张期奔马律等； 神经系统检查应评估意识状态、有无脑膜刺激征、视野改变及局部病理体征等 评估有无继发性高血压及其他情况 测量患者平卧及站立血压评估有无容量不足,4.3实

6、验室检查,12,常规检查 血常规 尿常规 心电图和血生化（电解质、肝肾功能） 依病情选择 胸片 心肌损伤标记物 脑钠肽（BNP或NT-proBNP） 血气分析 必要时 超声心动图 CT、MRI,图1 高血压急症、亚急症初始评估流程图,13,临床表现,检查,BP急剧升高,测量BP SBP210240mmHg DBP120130mmHg,心血管系统 眼底检查 神经系统 血常规 尿常规 ECG 血生化检查,合并靶器官损害,依病情选择以下检查等 X线 CT MRI UCG,高血压脑病 急性冠脉综合征 急性肺水肿 子痫 卒中 急性肾功能衰竭 致命性动脉出血或主动脉夹层,危险性评估 制定个体化治疗方案,确

7、诊为HE,靶器官损害评价,A1该图在前面内容已经涉及，可考虑删除,4.4 高血压急症危险程度评估,针对高血压计征危险程度的评估主要注意以下三各方面：基础血压值：脏器的（受损）耐受性取决于自动调节的能力，自动调节的能力比基础血压升高程度意义更大。急性血压升高的速度和持续时间：血压缓慢升高和/或持续时间短的严重性较小，反之则较为严重。影响短期预后的脏器受损的表现：肺水肿、胸痛、视觉敏感度下降、抽搐及神经系统功能障碍等。,14,图1 急诊高血压风险评估临床思路,15,才,目 录,16,前 言,定 义,临 床 表 现,临 床 评 估,高血压急症相关疾病,治 疗,总 结,特殊人群高血压处理,图2 高血压

8、急症、亚急症处理流程,17,收入抢救室或住院 吸氧、监护、建立静脉通路 常规检查 排除各种造成BP异常升高情况：疼痛、紧张、尿潴留等,留院观查 休息数小时 BP监测,眼底检查 中枢神经系统检查 CT、MRI,神经系统表现 昏迷 偏瘫,伴脏器受损（高血压急症）,不伴脏器受损（高血压亚急症）,逐渐的口服降压药治疗,寻找BP异常升高的可纠正原因,心脏病表现 心衰 心源性胸痛,速效降压药治疗 （一般使用静脉注射剂）,控制BP 针对性脑保护和治疗,针对心脏功能的支持治疗 心脏血管再通治疗,SBP或DBP显著升高 通常SBP180mmHg和/或DBP110mmHg,5.1 高血压急症-治疗基本原则,及时准

9、确评估病情风险，查找诱因 确认靶器官损害的程度和部位 血压控制节奏和目标 高血压急症的最终目标是减少脏器功能受损 急性期的后续管理 去除可纠正原因或诱因 定期评估靶器官，避免靶器官进行性损害,18,5.1 高血压急症-降压目标,降压治疗第一目标：3060min降至安全水平 依据：基础血压水平、合并的靶器官损害程度 目标：12小时内平均动脉压下降不超过25%（近期血压升高值的2/3） 重视血压自身调节的重要性，防止组织灌注不足和/或梗死 特殊情况（缺血性脑卒中、主动脉夹层）例外降压治疗第二目标 在达到第一目标后，应放慢降压速度 加用口服降压药，逐步减慢静脉给药的速度 在后续的26h内将血压降至约

10、160/100110mmHg降压治疗第三目标 若第二目标的血压水平可耐受且临床情况稳定，在以后24-48小时逐步降低血压达到正常水平,19,图3 高血压急症治疗流程图,20,26h内将血压降至约160/100110mmHg,心衰,主动脉夹层,高血压急症,建立静脉通路 血压、心电监护,血压速降至安全,静滴抗高血压药物,快速评估相应靶器官受损 情况病因及诱因,治疗基础病，去除诱因,靶器官损害的专业治疗,1h内使平均动脉血压迅速下降但不超过25%,急性脑血管病,介入或溶栓,药物治疗,脱水+手术降颅压,2448h逐步降低血压 达到正常水平,血压监测23天,逐渐由静脉给药过渡到 合理的口服治疗,手术,逐

11、渐强化治疗过渡到口服药物治疗进行长期二级预防,子痫,必要时终止妊娠,ACS,5.3 高血压急症-治疗的注意事项,注意事项 迅速而适当的降低血压，去除引起急症的诱因 静脉外给药起效慢且不易于调整，通常需静脉给药 避免口服或舌下含服硝苯地平 加强一般治疗 卧床休息 吸氧 监测生命体征 维持水、电解质、酸碱平衡 防治并发症等,21,5.4 静脉降压药物-应用原则,迅速降压 选择适宜有效的降压药物 静脉给药（注射泵或静脉滴注） 无创性血压监测或测量血压 情况允许，及早开始口服降压药治疗 控制性降压 降压过程中如发现有重要器官的缺血表现，应适当调整降压幅度 合理降压药物选择 起效迅速 短时间内达到最大作

12、用 作用持续时间短 停药后作用消失较快 不良反应 心率、心输出量和脑血流量影响小,22,表1 推荐的高血压急症静脉治疗药物,目 录,24,前 言,定 义,临 床 表 现,临 床 评 估,高血压急症相关疾病,治 疗,总 结,特殊人群高血压处理,表3 合并靶器官损害的高血压急症降压目标,6.1 急性主动脉夹层,主动脉腔内的血液通过内膜的破口进入主动脉壁中层而形成的血肿 降压原则 保证脏器足够灌注 收缩压降至100mmHg左右 心率 6075次/min 降压药物选择： 硝普钠或尼卡地平静脉点滴 降压药物之前联合应用受体阻滞剂（如艾司洛尔）,26,6.2 高血压脑病,降低血压的同时保证脑血流灌注，避免

13、使用减少脑血流量的药物以静脉给药为主，1h内将SBP降低20%25%，BP下降幅度不可超过50%，DBP一般不低于110mmHg可选择尼卡地平、拉贝洛尔、乌拉地尔、非诺多泮等药物治疗,27,6.3 脑血管意外,“无害原则”，避免血流灌注不足。 不主张对急性脑卒中患者采用积极的降压治疗 保证脑灌注压CIP=平均动脉压（？）-颅内压（）70mmHg 应用降血压药物的原则 有效持久降压 不至于影响重要器官的血流量,28,6.3.1 急性缺血性脑卒中,一般不予降压治疗 降压治疗 当收缩压220mmHg或舒张压120mmHg 或伴有严重心力衰竭、主动脉夹层或高血压脑病等 或收缩压185 mmHg或舒张压

14、110mmHg，准备血管内溶栓者 药物选择： 微输液泵静注拉贝洛尔（北美地区推荐尼卡地平和拉贝洛尔）或者硝普钠 舌下含服硝苯地平引起血压急剧降低，明显增加心脑血管风险，应禁止使用 急性期颅内压升高者谨慎使用降压药（避免血压过度下降），治疗上以利尿剂为基础,29,6.3.2 急性出血性脑卒中,目的：在保证脑组织灌注的基础上，避免再次出血 需降压治疗： 收缩压（SBP）200mmHg或平均动脉压（MAP）150mmHg 维持脑灌注压6080mmHg 如果SBP180mmHg或MAP130mmHg，且没有颅内压升高的证据，可间断或持续静脉给药适度降压（MAP=110mmHg或目标血压为160/90m

15、mHg） 使SBP维持在180mmHg以下，MAP维持在130mmHg以下 药物选择： 美国和加拿大推荐使用静脉注射尼卡地平和拉贝洛尔，因其能在降颅压的同时平稳降低血压 受体阻滞剂往往出现明显的降压作用及明显的直立性低血压，应谨慎使用 必要时应用硝普钠,30,6.4 急性心力衰竭,急性心力衰竭（acut heart failure，AHF）可分为急性失代偿性心力衰竭、急性肺水肿、高血压性心力衰竭、心源性休克、右心衰竭、ACS和心力衰竭 决定药物的使用原则 收缩压100mmHg者，选择血管扩张剂 收缩压90100mmHg者，选择正性肌力药或血管扩张剂 收缩压90mmHg者，首先明确有无血容量的不足硝酸酯类药物： 硝普钠 奈西立肽 钙拮抗剂,31,6.5 急性冠状动脉综合征,急性冠脉综合征包括不稳定型心绞痛和急性心肌梗死 治疗目标 降低血压 减少心肌耗氧量 改善预后 治疗药物 首选硝酸酯类药物 可早期联合用药 具体药物 尼卡地平可增加冠脉血流、保护缺血心肌，静脉滴注能发挥降压和保护心脏的双重效果 拉贝洛尔能同时阻断1和受体，在降压的同时减少心肌耗氧量，且不影响左室功能 ACEI、受体阻滞剂和醛固酮拮抗剂 溶栓、抗凝、血管再通等原发病的治疗 血压控制目标 ST段抬高的患者溶栓前应将血压控制在160/110mmHg以下,