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1、病案信息应用病历书写规范,* 病历书写基本规范（试行）卫医发2002190号 * 住院病历质量评估标准（试行）中国医院管理学会2003.11 * 山东省医疗护理文书书写规范鲁卫医发200311号,是指医务人员在医疗活动过程中(问诊、查体、辅助检查、诊断、 治疗、护理等），形成的书面文 件，包括文字、符号、图表、影 像、切片等资料的总和。,病历(Case record),图画文字,纸张电子病历(Electronic medical record,EMR),汉初著名的内科医生淳于意， 是我国最早发明和使用病历的医生。山东临淄人，开始称为“诊籍”,蹴鞠,2006年卫生部“医院管理年”活动 考核标准与
2、评价办法 ,病历书写质量达标情况 抽查出院终末病案20份 甲级病案率 95%（参照病案评估标准检查 、考核、评价。出现 6份以上乙级病案或 1份丙级病案，不得分）,病历 = 病案（?）,从临床资料建立之时起到整理归档之前称为病历病历转到病案室并经管理人 员整理归档即成病案,孙中山先生病历保存80年,标号为“9954”的就是孙中山先生的病理报告,一、病历的价值及书写意义(一)、病历的价值1、病人 - 健康档案2、医务人员- 业务水平3、医疗、教学、科研 - 循证医学（Evidence-based- Medicine，EBM）4、医院管理- 医疗，学术，管理5、法律证据- “举证责任倒置”(leg
3、al document)6、医疗保险- 赔付根据,医疗机构举证不能的几种情况,病历丢失 病历被证明为伪造 病历内容有缺陷 医疗行为本身有问题,（二）、病历的书写意义,是培养临床医师临床思维能力的基本方法， 是提高临床医师业务水平的重要途径。 是考核临床医师实际工作能力的客观检验标准之一。涉及书写者的专业知识水平、临床实践经验、书面表达能力、文字修养、法律意识、书写态度以及对有关病历书写的规章制度的理解和执行情况等,二、病历书写的原则及基本要求（一）原则客观 客观存在真实 实事求是准确 准确无误及时 按期完成完整 周全无缺,（二）、基本要求1、使用蓝黑墨水书写或计算机黑字打印。过敏药物、上级医师
4、修改、补充病历及取消医嘱用红笔2！文字工整、字迹清晰、表述准确、语句通顺、标点正确。出现错字，应用双线划上（如，患者），正确的字要写在其下方，不得采用 刮、粘、涂等方法改错。3、各项各次记录要有时间、记录年、月、日、时。急诊、抢救、手术等记录至分钟。,如2006年5月11日下午2点50分 可写作 2006-05-11，14：50或 2006.5.11.2 50,p,4、每页用纸需填写患者姓名、住院号、标注页码、不留空白。注意装订线。5、各项记录结束时，应签署本人全名，字迹要清晰易辨。不许摹仿或代替他人签名。,三、住院病历内容新要求1、一般情况减去“病史可靠性”、“工作单位” ( 122） 入院
5、记录 姓名 籍贯 出生地性别 工作单位 年龄 入院日期 婚姻 记录日期 职业 病史陈诉者 民族 可靠程度,详细至时分,详细至时分,2、既往史中增加一项。(6+1)（健康状况、疾病史、传染病史、预防接种史、手术外伤史、过敏史、 “输血史”）3、体格检查中神经反射要具体（不能写“生理反射存在，病理反射未引出”）。,4、再次入院的既往史、个人史等要求同入院记录（不能写为“同上次住院”）。5、入院不足24小时出院（死亡）者，可书 写24小时内入出院（死亡）记录。,6、入院记录应有患者或家属签署的“所述内容属实”并签字（关系、时间）7、入院记录中不再要求有“修正诊断”、“最后诊断”、“补充诊断”等,入院
6、记录 姓名 出生地（籍贯）性别 工作单位 年龄 入院日期 婚姻 记录日期 职业 病史陈诉者 民族 可靠程度 . 初步诊断： XXXXXXX 签名：XXX 所述内容记录属实。 陈诉者：XXX 年 月 日 修正诊断：XXXXXX 签名：XXX 年 月 日,8、首次病程记录无需重复入院记录内容只要写出病例特点、初步诊断、诊断依据、鉴别诊断及诊疗计划等,9、抢救记录！除记录病情变化及所采取的抢救措施以外要记录参加抢救的医务人员姓名及职称也要记录在现场的患者亲属姓名及关系以及对抢救工作的意愿、态度和要求 如抢救失败，患者死亡，应记录家属对尸检的态度和意见,示范：,2002-10-19，19：00 抢救记
7、录抢救经过：.参加抢救人员：李xxx副主任医师、王xxx 住院医师、刘xxx 护士 抢救时患者儿子xxx在场及女儿xxx在场，不同意做尸解。王xx,10、手术、特殊检查（治疗）同意书、要求由手术（操作）者或第一助手签名11、手术记录应由手术者书写，在术后24 小时内完成。特殊情况下可由第一助手书写，但应有手术者亲笔签名12、医嘱单上要有医师与执行护士的亲笔签名（卫医发2002190号第二十九条）,13、病历书写完成时限、书写责任人 完成时限,(1)入院记录 : 24小时 (2)首程记录 : 8小时 (3)上级医师查房记录：主治医师、副主任医师、主任医师，48小时 (4)手术记录：24小时 (5
8、)手术后首次病程记录：术后及时书写 (6)抢救记录：6小时（抢救结束后据实补记） (7)死亡记录：24小时 (8)死亡讨论记录：一周内,(9)日常病程记录对病危患者应当根据病情变化随时书写病程记录，每天至少1次 对病重患者，至少2天记录一次病程记录 对病情稳定的患者，至少3天记录一次病程记录 患者入院后及手术后头3天每天至少记录一次(10) 阶段小结每月1次,书写责任人,入院记录、首次病程记录、阶段小结、抢救记录、死亡记录、死亡讨论必须由执业医师书写 手术后首次病程记录应当由参加手术的执业医师书写 死亡讨论记录除书写医师签名外，应有主持人审阅后签名,14、凡有主治医师以上职称的医生查房，病程记
9、录应在日期、时间后加写 “主任医师（教授）查房记录”“主治医师查房记录”标题与内容,上级医师查房记录是三级医师负责制度的体现，尤其是首次查房，住院医师要详细记录上级医师对病情的分析和诊疗意见应予避免用“同意目前处理”、“继续观察”、 “同意诊断，择期手术”之类的话。病危患者入院后当天，病重患者入院后次日应有上级医师（包括主治医生）的查房记录,病危患者入院后当天，病重患者入院后次日应有上级医师（包括主治医生）的查房记录查房的上级医师应有选择地审查、修改下级医师书写的“上级医师查房记录”并签名。若查房的上级医师不审阅签名，则视为对记录内容的认可,P.66,15、辅助检查报告单收到报告单后24小时内贴入病历，粘贴要整齐，有多张报告单时要有眉栏标记（检查日期及检查项目）注意（与医嘱一致）,四、病历首页 书写要求及格式住院病案首页填写说明 （卫生部卫医发2001286号,五、住院病历 书写质量评估标准,两个问题：,病历出现错字时，不得采用那些方法改错，而应该如何改错 ？ 2. 抢救记录内容除了要记录病情变化及采取具体措施外,还要记录那些内容?如抢救失败，患者死亡.还应记录什么内容?,
