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1、如何调整ICD参数减少ICD误识别,福建省立医院 福建省心血管病研究所内科 陈林,ICD的误识别,ICD误识别将导致ICD误放电的增加， 通过调整ICD的程控参数，可以有效的减少ICD误识别的发生率。,ICD误识别的主要原因,感知与鉴别有误 VT与SVT的鉴别房颤伴快心室率窦速其他SVT NSVT T波过感知 各种干扰,可以减少ICD误治疗程控参数,感知调整 逻辑运算法则 形态鉴别和向量计时,感知调整,感知调整,一般起搏器多为固定的感知灵敏度,ICD的感知-自动感知灵敏度调整 可有效避免T波过感知或R波双重计数,T波过感知导致不恰当电击,可程控的感知功能,可程控的感知功能 阈值起始(Thres
2、hold start) 衰减延迟(Decay delay) 最大感知灵敏度(Maximum sensitivity) 不应期(Refractory periods) 当存在感知问题时，调整这些功能中的一个或多个参数可有助于解决问题,阈值起始,定义: 感知到的最大峰值振幅的百分比，用作于线性衰减的起始心室感知阈值起始 50%、62.5% (默认值)、75% 或 100% 心房感知阈值起始 50% (默认值)、62.5%、75% 或 100%,阈值起始,默认值: 测得R波的62.5% (如果R波6mV，则最大起始值为3.75mV) 默认值: 测得P波的50% (如果P波3mV，则最大起始值为1.5
3、mV) 固定的衰减率 心房: 每312ms衰减0.5mV 心室: 每312ms衰减1.0mV,衰减延迟,在一段时间内使阈值维持于起始值 如果发生过感知，则可增加衰减延迟 RV通道上的T波过感知 RA通道上的远场R波,衰减延迟的程控,心室 感知后: 0、30、60ms (默认值)、95、125、160、195 和 220ms 起搏后: 自动和以上选项心房 感知后: 0 (默认值)、30、60、95、125、160、195 和 220ms 起搏后: 同感知后,最大感知灵敏度,定义: ICD能衰减到的最敏感水平 任何低于最大感知灵敏度的信号都不能被ICD看见 ICD和起搏器的最大感知灵敏度可分开程控
4、默认值: 心室0.3mV (最大为0.2mV) 心房0.2mV (最大为0.1mV),最大感知灵敏度,衰减直至达到最大感知灵敏度或感知到另一个信号,被感知的R波,感知不应期,R波= 6mV,R波 = 4 mV,阈值起始 62.5% = 2.5 mV,阈值起始 62.5% = 3.75 mV,3.75 mV,2.5 mV,被感知的R波,感知不应期,最大感知灵敏度,衰减延迟 60 ms,衰减延迟 60 ms,ICD可程控的感知功能,感知灵敏度数值的自动调整 AGC？,自动增益控制（Automatic Gain ControlAGC） 一种感知心脏电活动的方法，感知灵敏度和感知动态 范围根据心脏电活
5、动的频率和振幅而自动调整,定义,峰值的75%,最大感知灵敏度 (在动态范围内),心房AGC,在该动态范围内，感知灵敏度可从信号峰值的75%调整至最大 心房和心室AGC的规则和运算是独立的,每跳感知,感知每次心跳的信号振幅，并调整感知灵敏度,峰值的75%,最大感知灵敏度 (在动态范围内),心室AGC,(Note: Examples above are for Normal Sinus Rhythm.),自动增益控制 (AGC),感知灵敏度的变化速度（俯角）根据心律的变化而变化：正常节律、心动过速或心动过缓（3个模板）,每跳感知,感知灵敏度的绝对最大值只有在感知（而非起搏）时才能达到,自动增益控制
6、 (AGC),起点,俯角,起点：信号的75% 俯角：比NSR更快，以避免感知不足 - 心室每150ms敏感度增加一倍 - 心房每125ms敏感度增加一倍,心动过速事件,一旦发生事件预警，心动过速模板就会启动心动过速AGC根据房颤波不稳定的振幅改变，进行快速调整，以确保合适的感知,AGC模板,可程控的最大感知灵敏度,心房和心室的最大感知灵敏度的程控是分开的,一位植入ICD的患者接受了不恰当电击,您将如 何为患者调整ICD的程控，以提高治疗的有效性 例如：减少过感知和不恰当电击的可能性?,举例：,改变感知灵敏度，消除过感知,常规的感知灵敏度,较低的感知灵敏度,最低的感知灵敏度,(DB = Deep
7、 Breathing),远场R波感知,问题: 心房通道上感知到远场R波，属过感知。 同时心房感知灵敏度需足够敏感，才能可靠感知到房颤，以避免误治疗。,远场R波感知,远场R波感知,解决方案: 解决方案一：打开远场R波抑制功能，设置心房空白期 解决方案二：SMART与自动增益控制(AGC)结合，减少心室感知后的敏感性,远场R波抑制,PVAB,FRS,感知,远场R波抑制,体表心电图,起搏,解决方案: 打开远场R波抑制,目的： 使心房事件的感知最大化 限制远场的心室事件被感知临床/对患者的好处： 减少不恰当的电击 (心室率 心房率) 对心律失常反应快速准确如何工作? 可程控的心室感知后心房空白期：45
8、, 65, 85 ms 和 SMART (15 ms) SMART与自动增益控制(AGC)结合，减少心室感知后的敏感性 SMART最小的空白期：15 ms,智能感知（SMARTSensing）,感知选项,减少空白期容易造成远场R波感知,固定的对应心腔空白期,智能感知（SMARTSensing）,智能感知在调整空白期同时，也在调整心房感知灵敏度， 避免远场R波感知,智能感知允许： 感知自身心房事件 减少不恰当的电击(V A) 快速检测和分类房性心律失常 通过调整心房AGC，限制感知远场心室事件,智能感知（SMARTSensing）,感知选项,时间间期的自动调整SMART Sensing,逻辑运算
9、法则,VTC 节律相关?,逻辑运算法则：DR模式初始检测,SVT,心室率 (心房率 + 10 bpm),VT,是,是,否,心房率 200 bpm 和 心室率不稳定 ( 20 ms),否,VT,是,被检测到的落入VT或VT-1频率区域的未知节律,SVT,否,ICD可程控的鉴别诊断参数,心动过速检测的持续时间 NSVT SVT鉴别标准 频率分支（双腔） AV：房颤、房扑 A=V：窦速、房速 房室结折返性心动过速 心室EGM形态 所有SVT 突发性 窦速 稳定性 房颤 SVT鉴别超时 遗漏对VT的判别,为避免对以下情况的治疗,SVT鉴别标准：突发性与稳定性,突发性,稳定性,窦速,VT,AF,VT,形
10、态鉴别和向量计时,SVT和VT的形态鉴别,窦性,室性,SVT和VT的形态鉴别,比较 实时波群与窦性模板(存储的) 评价 心室波群的形态，包括波形峰值的数目、顺序、振幅和面积 评分 评估实时波群与模板的相似度,窦律,VT,匹配 = 提示SVT(治疗被抑制),不匹配 = 提示VT(发放治疗),Rhythm ID的概念基础,根据不同节律的传导向量的相似性和差异性，Rhythm ID使用向量计时和相关性来进行分析 正常窦性节律（NSR） SVT VT,VT 向量,NSR 向量,SVT 向量,向量计时和相关性的ECG来源,频率通道： RV心尖部的近场EGM（RV头端电极 RV线圈） 电击通道： ICD除
11、颤电极之间的远场EGM（RV线圈 SVC线圈 + 机壳）,RV头端电极,RV线圈,SVC线圈,机壳,频率,电击,TriSpect 系统,向量计时和相关性的计时排列和EGM的区别,频率,NSR,SVT,VT,频率,频率,电击,电击,电击,计时排列,排列的SVT电击信号与NSR电击信号非常相似,排列的VT电击信号与NSR电击信号非常不同,向量计时和相关性的未知节律与模板,NSR 模板,频率,电击,未知节律,计时排列,频率,电击,计时排列,NSR 模板,未知节律,如果相关性 94% 未知的心跳被认为“相关的” 显示SVT,如果相关性 94% 未知的心跳被认为“不相关” 显示VT,形态采用匹配%评分 |A面积 - A面积| + |B面积 - B面积| + |C面积 - C面积| + |D面积 - D面积|差值的总和越小，匹配%评分越大 (为越相似的波群),SVT和VT的形态鉴别,谢谢！,
