《《慢性乙型肝炎防治指南》解读（2）ppt课件》由会员分享，可在线阅读，更多相关《《慢性乙型肝炎防治指南》解读（2）ppt课件（78页珍藏版）》请在金锄头文库上搜索。
1、解读,肝病学分会及感染病学分会联合制订 金昌市现代妇科医院 讲解 赵伯元,2,主 任 委 员：翁心华 副主任委员：成 军、李兰娟、王宇明 秘 书：缪晓辉、王贵强 委 员：蔡淑清、程明亮、方之勋、高连相、高志良、龚作炯、郭雁宾、侯金林、黄祖瑚、江河清、李太生、李文凡、李 旭、刘金星、刘 沛、刘 庄、罗光汉、马英骥、牛俊奇、牛贞玉、潘 晨、任喜民、苏林光、谭德明、万谟彬、王 凯、闻 炜、乌 云、谢 青、徐伟民、薛燕萍、张伦理、赵连三、赵龙凤、朱理珉、朱启镕,第七届感染病学分会委员会(2002-),http:/,3,主 任 委 员：庄 辉 副主任委员：贾继东、刘 平、张玲霞 委 员：陈成伟、程明亮、
2、段钟平、范学工、高连湘、郭德忠、贾 杰、江河清、江家骥、姜 波、李家斌、李淑兰、李星五、林菊生、刘金星、刘晶美、刘克洲、刘宇平、罗光汉、罗金燕、朴云峰、任 红、唐 红、王勤环、王少斌、王铁武、魏 来、肖杰生、谢 尧、杨广顺、叶胜龙、张沛怡、张尚忠、张新年、赵桂珍、郑怀竞、朱理珉,第三届肝病学分会委员会(2002-),http:/www. ,4,介绍：国内外乙型肝炎防治共识或指南,2004年(AASLD) Hepatology 2004,39:857-861(update) 2003年(EASL) J Hepatol 2003,39(suppl):S3-S25 2005年(APASL) Live
3、r International 2005,25:472-489 2000年 中华肝脏病杂志 2000,8:342-349 2005年 全文共21章 中华肝脏病杂志 2005,13:881-891,5,特点,言之有据，依据循证医学原则 重视预防，强调新生儿的接种 接轨国际，突出抗病毒的治疗 博采众议，个别内容尚存争议 通俗易懂，文字力求规范简洁 帮助决策，并非强制防治标准,6,依据,Strader DB,et al. Hepatology,2004,39:1147-1171,7,一、病原学,HBV病毒结构示意图,电镜下HBV颗粒,8,HBV感染过程,一、病原学,cccDNA-共价闭合环状DNA,
4、9,HBV基因组结构,一、病原学,10,HBV含4个部分重叠的开放读码框(ORF)，即：前S/S区、前C/C区、P区和X区 前C区和基本核心启动子(BCP)的变异可产生HBeAg阴性变异株 P基因变异主要见于POL/RT基因片段。在LAM治疗中，最常见的是YMDD变异为YIDD或YVDD S基因变异可导致隐匿性HBV感染,HBsAg阴性,一、病原学,11,根据HBV全基因序列差异8%或S区基因序列差异4%，目前HBV分为A-H八个基因型。各基因型又可分为不同亚型。我国主要是B和C IFN治疗HBV应答率：AD，BC，A、DB、C基因型是否影响核苷类似物的疗效尚未确定 准种：以一优势株为主的相关
5、突变株病毒群 6510h、煮沸10min或高压蒸气均可灭活HBV,一、病原学,12,全球20亿曾感染HBV，慢性HBV感染者3.5亿 我国属 HBV 感染高流行区，一般人群 HBsAg阳性率为9.09%，接种与未接种乙型肝炎疫苗人群的HBsAg阳性率分别为4.51%和9.51% HBV 主要经血和血制品、母婴、破损的皮肤和黏膜及性接触传播；日常工作或生活接触一般不会传染 HBV ；经吸血昆虫传播未证实,二、流行病学,13,免疫清除期,非活动或 低复制期,再活动期,不治疗 但应检测,免疫耐受,需治疗,不治疗 但应检测,需治疗,HBV携带者 HBeAg(+)/ 抗-HBe(-) HBV DNA +
6、 ALT 肝活检 -,三、自然史,HBeAg(+)慢乙肝 HBeAg(+)/ 抗-HBe(-) HBV DNA + ALT/AST + 肝活检 +,HBeAg(-)慢乙肝 HBeAg(-)/ 抗-HBe(+) HBV DNA + ALT + 肝活检 +,非活动状态 HBsAg携带者 HBeAg(-)/ 抗-HBe(+) HBV DNA - ALT/AST - 肝活检 -,14,急性 HBV感染,慢性乙肝,肝硬化,肝癌,失代偿期肝硬化 5年病死率70-86%,代偿期肝硬化 5年病死率14-20%,青少年和成人期 5-10%,12-25%,5年,6-15%,5年,25-30% 婴幼儿期,三、自然史
7、,15,发生肝硬化的高危因素包括：病毒载量高、HBeAg持续阳性、ALT水平高或反复地波动、嗜酒、合并HCV、HDV或HIV感染等。HBeAg阳性患者的肝硬化发生率要高于 HBeAg 阴性者 HBV感染是HCC的重要相关因素。肝硬化患者发生HCC高危因素包括：男性、年龄、嗜酒、黄曲霉素、合并HCV或HDV感染、持续肝脏炎症、持续HBeAg阳性及HBV DNA持续高水平等,三、自然史,16,乙型肝炎疫苗预防- 自2005年6月，我国新生儿HBV疫苗接种完全免费- 乙肝疫苗接种对象主要是新生儿，其次为婴幼儿 和高危人群。全程共3针，按照0、1、6个月程序- 新生儿要求在出生后24hr内接种。单用疫
8、苗阻断 母婴传播保护率87.8%，联合 HBIG 保护率95-97%- 接种后有抗体应答者保护效果一般至少持续12年,四、预防,17,卫生部2006年1月28日正式印发2006-2010年全国乙型病毒性肝炎防治规划卫疾控发(2006)39号 采取免疫预防为主、防治兼顾的综合措施，优先保护新生儿和重点人群，有效遏制乙肝的高流行状态 规划具体目标： 1、5岁以下儿童乙肝表面抗原携带率降至1%以下 2、全人群乙肝表面抗原携带率降至7%以下 3、全人群乙肝表面抗原携带率已低于7%的省份在原乙肝表面抗原携带率基础上降低1个以上百分点,介绍：2006-2010年全国乙型肝炎防治规划,18,传播途径预防-
9、大力推广安全注射(包括针刺的针具)，对牙科器 械、内镜等医疗器具应严格消毒；严格防止医源 性传播；理发、刮脸、修脚、穿刺和纹身等用具 应严格消毒；注意个人卫生，不共用剃须刀和牙 具等用品；进行正确性教育；对HBsAg阳性孕妇， 应避免羊膜腔穿刺，并缩短分娩时间，保证胎盘 的完整性，尽量减少新生儿暴露于母血的机会,四、预防,19,意外暴露HBV后预防- 血清学检测：立即检测HBsAg、抗-HBs、ALT等， 并在3和6个月内复查- 主动和被动免疫：如已接种过乙肝疫苗，且已知 抗-HBs10mIU/ml者，可不进行特殊处理。如未 接种过疫苗或虽接种过疫苗但抗-HBs10mIU/ml 或抗-HBs水
10、平不详，应立即注射HBIG200-400IU， 并同时在不同部位接种第1针乙肝疫苗20g，于1 和6个月后分别接种第2针和3针乙肝疫苗各20g,四、预防,20,对患者和携带者的管理- 医务人员诊断急性或慢性乙肝患者时，应按照传 染病防治法及时向疾病预防控制中心 (CDC) 报告- 对慢性HBV携带者及HBsAg携带者，除不能献血和 国家法律规定不能从事的特殊职业(如服兵役等) 以外，可照常生活、学习和工作，但要加强随访- 乙肝患者和携带者的传染性，主要取决于血液中 HBV DNA水平，与血清ALT/AST或胆红素水平无关,四、预防,21,乙肝或HBsAg阳性史超过6个月，现HBsAg和/或HB
11、V DNA仍阳性者，可诊断为慢性HBV感染,五、临床诊断,慢性 乙型肝炎,隐匿性 慢性乙肝,乙型肝炎 肝硬化,携带者,慢性HBV携带(耐受),非活动性HBsAg携带,HBeAg(+),HBeAg(-),慢性 HBV 感染,代偿期,失代偿期,HBsAg(-)，HBV NDA(+),根据肝功能损害程度 分为轻度/中度/重度,分为活动期/静止期,ALT正常,22, 慢性乙型肝炎- HBeAg阳性慢性乙型肝炎： 血清HBsAg、HBV DNA 和HBeAg阳性，抗-HBe阴性，血清ALT持续或反复 升高，或肝组织学检查有肝炎病变- HBeAg阴性慢性乙型肝炎： 血清HBsAg和HBV DNA 阳性，H
12、BeAg持续阴性，抗-HBe阳性或阴性，血清 ALT持续或反复异常,或肝组织学检查有肝炎病变,五、临床诊断,23, 乙型肝炎肝硬化 弥漫性纤维化 + 假小叶形成- 代偿期肝硬化： 一般属Child-Pugh A级。 可有轻度乏力、食欲减退或腹胀症状，ALT和AST 可异常，但尚无明显肝功能失代偿表现- 失代偿期肝硬化： 一般属Child-Pugh B、C级。 患者常发生食管胃底静脉曲张破裂出血、肝性脑 病、腹水等严重并发症。多有明显肝功能失代偿,五、临床诊断,24, 携带者- 慢性HBV携带者： 血清HBsAg和HBV DNA为阳性， HBeAg或抗-HBe阳性，但 1 年内连续随访 3 次以
13、上 ALT和AST均在正常范围，肝组织学检查无异常- 非活动性HBsAg携带者： 血清HBsAg阳性、HBeAg 阴性、抗-HBe阳性或阴性，HBV DNA检测不到或低 于最低检测限，1 年内连续随访 3 次以上 ALT 均在 正常范围。肝组织学检查显示 Knodell 肝炎活动 指数(HAI)4或其他的半定量计分系统病变轻微,五、临床诊断,25, 隐匿性慢性乙型肝炎- 血清HBsAg阴性，但血清和(或)肝组织中HBV DNA 阳性，并有慢性乙型肝炎的临床表现。患者可伴 有血清抗-HBs、抗-HBe和(或)抗-HBc阳性- 另约20%隐匿性慢性乙型肝炎患者除HBV DNA阳性 外，其余HBV血
14、清学标志均为阴性- 诊断需排除其他病毒及非病毒因素引起的肝损伤,五、临床诊断,26,生化学检查- ALT、AST：一般可反映肝细胞损伤程度，最常用- 血清胆红素(BIL)：通常与肝细胞坏死程度有关- 凝血酶原时间(PT)：反映肝脏凝血因子合成功能- 胆碱酯酶(ChE)：反映肝脏合成功能，可作参考- 白蛋白(ALB)：反映肝脏合成功能，A/G可作参考- 甲胎蛋白(AFP)：出现明显升高往往提示发生HCC,六、实验室检查,27,轻度：病情较轻，症状不明显或虽有症状、体征，但生化指标仅1-2项轻度异常者 中度：症状、体征、实验室检查在轻度和重度之间 重度：有明显或持续肝炎症状，如乏力、纳差、腹胀、便
15、溏等，可伴有肝病面容、肝掌、蜘蛛痣或肝脾肿大而排除其他原因且无门脉高压征者。实验室检查血清ALT反复或持续升高，白蛋白降低或A/G比例异常、丙种球蛋白明显升高，凡白蛋白32g/L，胆红素85.5mol/L、凝血酶原活动度60% - 40%三项检测中有一项达上述程度者即可诊断为重度,介绍：慢性病毒性肝炎的临床分型,28,介绍：乙肝实验室检查异常程度参考指标,29,HBV血清学检测- HBV血清学标志包括：HBsAg、抗-HBs、 HBeAg、抗-HBe、抗-HBc和抗-HBc IgM- HBV血清学标志检测：酶免疫法(EIA)、放射免疫 法(RIA)、微粒子酶免分析法(MEIA)、化学发光法-
16、HBsAg血清学转换：HBsAg转阴的同时抗-HBs转阳- HBeAg血清学转换：HBeAg转阴的同时抗-HBe转阳,六、实验室检查,30,HBV DNA、基因型和变异检测- HBV DNA定性和定量检测：反映病毒复制的情况- HBV基因分型：基因型特异性引物PCR法、限制性 片段长度多态性分析法、线性探针反向杂交法、 PCR微量板核酸杂交酶联免疫法、基因序列测定法- HBsAg耐药突变株检测：HBV聚合酶区基因序列分 析法、限制性片段长度多态性分析法、荧光实时 PCR法、线性探针反向杂交法等,六、实验室检查,31,可对肝脏、胆囊、脾脏进行 B 超、电子计算机断层扫描 (CT) 和磁共振成像 (MRI) 等检查 影像学检查的主要目的是鉴别 诊断和监测慢性乙型肝炎的病 情进展及发现肝脏的占位性病 变如HCC等,
