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1、第三讲 四诊操作技巧（1）,第一章 问诊 第一节 问诊的方法、技巧和注意事项 ( 病房问诊、门诊问诊 ),一、为什么要重视问诊？ 1.问诊是医生交流的主要手段之一。 2.问诊对初学者尤为重要。（容易掌握） 3.大部分疾病通过问诊即能作出诊断。 如感冒一般规律主要症状诊断,二、问诊应达到什么目的？ 1.了解疾病全过程。 疾病间的联系：饮食不节泄泻 2.抓住主要矛盾。 主诉结合观察，如： 外伤 3.排除干扰因素、核实临床表现。 困倦疲劳与活动关系 4.从侧面提供借鉴。 已有诊断治疗疗效参考 5.提供心理帮助,一、问诊的对象 问诊对象：病人、陪诊者（知情人）。 二、问诊的方法 1.问诊前先进行过渡性
2、交谈。 2.问诊一般由主诉开始，逐步深入进行、有层次、有顺序的询问。 3.问诊一般先由简单问题开始，待病人心情较稳定后，再问需要思考和回忆才能回答的问题。,三、注意事项：,1.环境：安静适宜 2.态度：和蔼可亲，严肃认真，精力集中，细心耐心。 3.用语：通俗易懂，不用术语。 4.避免资料片面失真：避免暗示、套问病人，不可诱问、逼问 5.重视主诉、问辨结合,第二节 主诉,主诉一、何谓主诉？ 当前所苦主要矛盾就诊动机 痛苦（方式）持续时间加剧时间、主要伴随症状。,二、主诉的确定与正确书写,（一）主诉的确定*主诉往往是最先表述的症状，但患者最先描述的不一定都是主诉 1病情的复杂性 2疾病的不典型性
3、3患者的感受、耐受性、表达能力,主诉的意义： 提示病情的轻重缓急及其救治原则。 确定询问或检查的主次和秩序。 确定病种和辨别病位或病性的主要依据。 决定现病史与既往史书写的内容。,（二）主诉的书写要求主诉的书写，要求重点突出，高度概括，简明扼要。 主诉只能写症状或体征，而不能用病名、证名代替症状、体征。 如：风湿病3年反复膝关节痛3年 主诉为主要症状或体征，主诉一般只允许有12个，不超过3个。主要伴随症状最多2个。,主诉的时间要书写清楚 主诉症状的确切部位、性质、程度等尽可能将其描述清楚。 主诉应是精炼的医学术语。不超过20个字。 如： 1.反复头痛10年，加剧3天2.反复咳嗽20年，气喘10
4、年，加剧3天，伴痰黄稠,讨论范例：1. 咳嗽20年，气喘10年 2.反复咳嗽、气喘、痰黄稠10年，伴恶心呕吐、泄泻等 3.心脏病20年，加剧3天，伴水肿 2.反复咳嗽、气喘，伴痰黄稠,第四讲 四诊操作技巧（2）,第三节 问诊的内容一般情况 主诉 现病史 即往史 个人生活史 家族史,1.一般情况包括姓名、性别、年龄、婚否、民族、职业、籍贯、工作单位、现住址等。 2.主诉痛苦持续时间加剧时间、主要伴随症状。,3.现病史：病史的主体部分，分发病情况、病变过程、诊治经过、现在症四方面。其中，又以现在症为主要部分。 现病史的书写要求现病史的书写要求是系统、完整、准确、详实。具体要求如下：1.发病原因、诱
5、因、缓急等，要记录确切 2.入院前在其他医院的检查、诊断和治疗要详细记录。,4.既往史（past history）：病人既往的健康状况、患病情况。 既往健康状况：分析判断病情，了解病人体质。 既往患病情况：患过何种疾病、对药物和其他物品的过敏史、外伤、手术史、传染病接触史、小儿预防接种史等。,现病史与既往史的划分,现病史：当前所患病症的病史，包括就诊疾病从起病到就诊时病情演变与诊治的全部过程，以及就诊当时的全部自觉症状。既往史：过去所患疾病的病史，包括既往健康情况，曾患过何种疾病及其诊治的主要情况。划分：主诉所定病症及其所记时间。即主诉所述病症及其时间之内者属现病史的内容，主诉所述病症及其所定
6、时间以外的其他疾病则属既往史的内容。,5.个人生活史（personal history）：生活经历、精神情志、饮食起居、婚姻生育。 6.家族史（family history） 对诊断遗传性疾病、传染性疾病极有帮助。,中医临床资料的属性,（1）必要性资料，是对某些疾病或证候的诊断是必然见到的，缺少了就不能诊断为该病或该证，一般是主症。 如咳嗽、气喘是许多肺病或证的必要性资料，又如“有一分恶寒便有一分表证”等都可视为必要性资料。（2）特征性资料：这些资料仅见于该种病或证，而不见于其他的病或证，但该种病证又并不一定都见到这种症状。 如五更泄泻仅见于脾肾阳虚证，而知饥不欲食仅见于胃阴虚证。,（3）偶见
7、性资料：这些资料在某一病证中的出现率较少，或可出现，或可不出现，随个体差异、病情变化而定，此类资料对于诊断的价值不大。 如头痛或咽痛对于表证来说便是偶见性资料。（4）一般性资料：指某一症状对任何病证的诊断既非必备性又非特异性，只是作为诊断的参考。 如头晕、食欲减少、脉弦等可见于许多病证，对于辨证没有特定意义，只有与其他资料结合起来时，方显示具体的意义。,（5）否定性资料：指某些症状或阴性资料，对于某些病或证的诊断具有否定意义，即在任何情况下都不可能出现。 例如：发热、口渴、面红、脉洪大必不见于寒证，又如本恶寒而后不恶寒者为表证已除。总之，必要性资料和特征性资料是诊断的主要依据，偶见性资料提示辨
8、证的可能性，一般性资料可作为参考，否定性资料则能为鉴别诊断提供依据。,1.以主诉为中心，围绕现病史，遵循一定顺序询问 什么难受怎么难受多久了什么情况缓解、什么情况加剧到何处就诊诊断何病服何药效果如何本次发病时间、诱因何时来就诊门诊以何病收入院主要兼症、其他,2.饮食、睡眠、二便往往是健康的重要标志。 饮食、睡眠、二便不一定是诊断的必须条件但反映了健康的状态。 饮食、睡眠、二便的改善与疗效密切相关。 所以，要注重询问饮食、睡眠、二便情况。,3.一般资料和病史是重要参考. 如： 既往史 相关疾病 个人史 疟疾、非典 家族史 遗传病 月经史 妊娠 预防接种史 天花、麻疹,4.边问、边观察神色真实流露
9、。,第四节 问现在症,十问歌：“一问寒热二问汗，二问头身四问便，五问饮食六胸腹，七聋八渴俱当辨，九问旧病十问因，再兼服药参机变，妇女尤必问经期，迟速闭崩皆可见，再添片语告儿科，天花麻疹全占验。”,一、问寒热,恶寒自觉怕冷，多加衣被，或近火取暖，仍感寒冷不缓解的，称为恶寒。畏寒身寒怕冷，加衣覆被，或近火取暖而寒冷能缓解的，称为畏寒。发热除指体温高于正常者外，还包括病人虽体温正常，但自觉全身或某一局部发热，如五心烦热等。,(一)恶寒发热,1.恶寒重发热轻：风寒表证。 2.发热重恶寒轻：风热表证。 3.发热轻而恶风：伤风表证。,(二)但寒不热,1.新病畏寒里实寒证。 2.久病畏寒里虚寒证。,(三)但
10、热不寒,1.壮热高热(体温39以上)持续不退，不恶寒反恶热里实热证。2.潮热发热如潮汐之有定时，即按时发热，或按时热更甚的，称为潮热。(1)日晡潮热常于申时 (下午35时)发热明显，或热势更甚，又称为阳明潮热。(2)午后及夜间潮热：阴虚潮热、湿温潮热。3.微热发热不高，一般不超过380C，或仅自觉发热者，称为微热。,(四)寒热往来,寒热往来恶寒与发热交替发作，故又称往来寒热。为半表半里证的特征,二、问汗,(一)、有汗无汗 ： 1.表证有汗：中风表虚证、外感风热。 2.表汪无汗：伤寒表实证。 3.里热汗出。 4.里证无汗：结合兼证辨证。,(二) 特殊汗出,1.自汗常日间汗出不止，活动之后更甚者，
11、称为自汗。气虚、阳虚不固。 2.盗汗入睡之后汗出，醒后则汗止，称为盗汗。临床常自汗、盗汗并见。3.绝汗病情危重的情况下，出现大汗不止，每可致亡阴或亡阳，又称脱汗。4.战汗病势沉重时，先见全身战栗抖动，而后汗出的，称为战汗。转折点。 5.冷汗所出之含有冷感。多因阳气虚或惊吓所致。6.热汗所出之汗有热感。多因里热熏蒸。7.黄汗汗出粘衣，色如黄柏汁。多因风湿热邪交蒸。,(三) 局部汗出,1.头汗： 上焦热盛，迫津外泄。中焦湿热蕴结，湿郁热蒸，逼津上越。阴寒内盛，元气将脱，虚阳上越。进食辛辣、热汤、饮酒之时。,2.手足心汗 汗出过多，伴口咽干燥，五心烦热，脉细数者，多为阴虚所致；手足心汗，连绵不断，兼
12、烦渴冷饮，尿赤便秘，脉洪数者多属阳明热盛之故；汗出过多，伴头身困重，身热不扬，苔黄腻者，多由中焦湿热郁蒸所引起。,3.半身汗出身体一半出汗，另一半无汗，或见于左侧，或见于右侧，或见于上半身，或见于下半身。无汗的半身是病变的部位。多因风痰或瘀痰、风湿之邪阻滞经络。 4.心胸汗心胸部易汗出或汗出过多。多见于虚证。 5.阴汗外生殖器及其周围汗出的症状。下焦湿热熏蒸。,问疼痛,“审性质，别部位”,（一）疼痛的性质,1、刺痛痛如针刺瘀血作痛头、心、胸、胁、脘、腹 2、胀痛痛而且胀气滞作痛头、目、胸、胁、脘、腹 3、冷痛痛而有冷凉感（喜温）寒凝；阳虚腰背、脘腹、四肢关节 4、灼痛痛而有灼热感（喜凉）火热内
13、扰；阴虚火旺 5、绞痛痛势剧烈，如刀绞割有形之实邪阻闭气机石，虫、瘀，寒 6、隐痛痛势不剧，绵绵不休头、脘、腹、,精血亏损，失却充养,阳气不足，失却温煦,虚证,7、重痛痛而有沉重感头、腰、四肢，全身湿邪闭阻,8、掣痛痛而抽掣牵拉，连及它处风肝病经脉失养阻滞所致,9、空痛痛而有空虚感头部、小腹部气血、精髓亏虚，失其荣养,10、走窜痛痛而处游走不定，走窜攻痛,胸胁，脘腹气滞 肢体关节风湿,11、固定痛疼痛部位固定不移,胸邪，脘腹瘀血,肢体关节寒湿,（二）分经论头痛,根据经络的循行部位,后头痛，连项背太阳经 前额痛，连眉棱阳明经 头部两侧痛少阳经 头巅顶部痛劂阴经,（三）疼痛的病机,不通则痛实痛（寒
14、、滞、瘀，虫等）不荣则痛虚痛（气、血、精、髓不足）,（四）疼痛的部位,头痛：首辨部位定经络；次分原因（属外感或内伤） 胸痛；属心、肺的病变。 胁痛；属肝、胆的病变 脘痛：属胃脘的病变 腹痛：首先明确分大、中、小三部分，各主脾胃和胆；膀胱、胞宫；肝胆 背、腰、四肢及全身痛多见于风寒湿痹和气血精亏慢性久病患者。,问汗,生理机制：“阳加于阴谓之汗”,阳气,阴津,玄府,（动力）,（资源）,（关卡）,局部汗出,但头汗出,上焦热盛 中焦湿热 虚阳浮越,半身汗出一半有汗，一半无汗，提示病变部位在无汗的一側，多见于中风患者。,手足汗出脾胃有湿热,特殊汗出,自汗,白天汗出，动后更甚阳虚，气虚,盗汗,寐则汗出，醒
15、则汗止阴虚，气阴两虚,绝汗,脱汗病情危重，大汗不止,亡阴：热、油、粘稠 亡阳：冷、清、稀,战汗,先战傈抖动而后汗出转折点,汗出热退，脉静身凉邪去正复之顺证 汗出热不退，烦躁脉疾邪胜正衰之逆证,若,注意事项,首先应询问汗的有无。 其次要问汗的时间，部位，汗量的多少。,表里证汗出,表证,有汗表热证、伤风表证 无汗伤寒表证,里证,有汗里热证 无汗阳气亏虚，阴液不足,问头身胸腹的不适,头晕、胸闷、心悸（怔忡）、胁胀、脘痞、腹胀,单个症状 综合分析 方可定性,问耳目,耳鸣、耳聋,突发，病程短实证肝胆火盛，上扰清窍渐进，病程长虚证肝肾精血，髓海空虚,目目,痒脸、眦、珠,难忍实肝经风热上扰微忍虚肝血虚,痛单、双,实肝火上扰，肝风 虚肝阴虚火旺,眩眼花视物旋转动荡，如坐舟车,风火上扰，痰浊上蒙 中气下陷，肝肾精血,目昏，雀盲，歧视肝肾精血,问睡眠,失眠,不寐,精气亏虚邪气干扰（火热；痰热；食积）,营血亏虚，心神失养阴虚火旺，内扰心神,“胃不和则卧不安”,嗜睡,“多寐”,痰湿困脾，清阳不升中气不足，脾失健运心肾阳虚，阴寒内盛热入心包，神明被扰,“阳气不得振奋”,问口渴与饮水,口不渴，不欲饮津液未伤寒证；湿证 若口渴，欲饮水津液已伤热证，燥证 大渴喜冷饮里热炽盛 渴而喜热饮阳气亏虚，痰饮内停 渴而不多饮湿热内蕴 口干欲饮不咽内有瘀血 口渴多饮，小便量多消渴病糖尿病 口渴欲饮，饮入即吐水逆证饮停于胃,
