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1、胸部外伤的急救,李玉姣,第一节 概论,胸部的骨性胸廓支撑保护胸内脏器参与呼吸功能. 胸廓的完整性和胸膜腔的密闭性是维持胸腔负压的必要条件，保持胸腔负压对维持呼吸、循环功能具有重要意义。,一、解剖 Dissection,胸壁的组成: 骨骼和软组织组成胸膜腔 胸廓上口 胸廓下口,1.骨骼,肋骨 Ribs 胸骨 Breast bone 胸椎 Thoracic spine,a. 肋骨,1-7肋 （真肋）.8-10肋 （假肋）.11-12肋 （浮肋),b.胸骨 （正位）,胸骨柄 Manubrium sterni,胸骨体 Corpus sterni,剑突 Processus xiphoideus,胸骨角A
2、ngulus sterni,c.胸椎,（12块）,2.软组织,前方:胸大肌，胸小肌,前锯肌，肋间内外肌。 肋间动静脉，神经。后方: 斜方肌，背阔肌，大圆肌，大小菱肌。 肋间内外肌。肋间动静脉，神经。,胸壁软组织 （前）,胸大肌 M. Pectoralis major,前锯肌 M. Serratus anterior,胸壁软组织,（后）,斜 方 肌 M.trapezius,背 阔 肌 M.Tatissimus dorsi,大菱形肌 M.rhomboideus major,大小圆肌M.Teres minor,肋间动脉 Arteria：,前方: 来自双侧胸廓内动脉,肋间隙上下各一支。后方: 1-2肋
3、, 来自锁骨下动脉3-12肋, 来自降主动脉，走行于肋骨下缘的肋间沟内。,肋间静脉 Vein：,前方: 进入胸廓内静脉。后方: 汇合成奇静脉 (右) 和半奇静脉(左), 注入上腔静脉。,胸腔血管解剖图,右侧观,左侧观,3.胸膜腔,胸膜腔是脏层胸膜和壁层胸膜间的潜在性间隙。左右各一个, 纵隔介于其间, 互不相通, 呈负压.,胸膜腔的组成,壁层胸膜： 紧贴于胸廓内面和膈肌表面脏层胸膜： 覆盖于肺的表面。,胸膜腔 Pleural cavity,胸膜腔负压作用,1.保持肺的扩张和通气功能2.促使静脉血回流心脏,4.胸廓上口,组成：第一肋骨第一胸椎锁骨内容： 有气管, 食管, 神经和大血管。,5.胸廓下
4、口,组成：第十二胸椎第十二肋骨肋软骨弓膈肌内容：食管、迷走神经 、主动脉、 胸导管和下腔静脉。,膈肌（三个裂孔）,食管裂孔: 第10胸椎水平, 食管和迷走神经通过。 主动脉裂孔: 第12胸椎水平, 主动脉和胸导管通过。 下腔静脉裂孔: 第8胸椎水平, 下腔静脉通过。,膈肌（三个裂孔）,病情较复杂病情变化快救治要求高,胸部创伤及其救治特点,胸部损伤分类,根据损伤暴力的性质不同可分为:1.钝性伤2.穿透伤 根据损伤是否造成胸膜腔与外界沟通分为:1.闭合性损伤2.开放性损伤,病因:A.减速性暴力 B.挤压性暴力C.撞击性暴力 D.冲击性暴力 程度:(较轻)A.肋骨或胸骨骨折B.肺组织顿挫伤 ARDS
5、,心力衰竭C.心脏顿挫伤 特点:多数病人不需要开胸手术治疗,钝性伤,穿透伤,病因: A.火器伤 B. 锐器伤 程度：（较重)A.器官组织裂伤B.进行性出血 特点:1).伤情进展快2).多数需要开胸手术治疗,闭合性损伤,病因：挤压、坠落、撞击、钝器打击等。程度：轻度：胸壁软组织挫伤, 单纯肋骨骨折重度：胸内器官和心血管损伤导致血胸、气胸、膈疝、支气管断裂等,开放性损伤,病因：利器伤, 火器伤, 严重撞伤等。程度 （均较重）：开放性气胸，血胸，心血管损伤，严重影响呼吸和循环功能。,贯通伤：致伤物进入胸腔，又穿出体外，即有入口又有出口的伤道 盲管伤:仅有入口而无出口的伤道 切线伤：仅伤着胸壁或胸腔边
6、缘部的横形伤道,贯通伤 盲管伤,创伤性窒息,临床特点：头、颈、肩、上胸部毛细血管破裂，致皮肤青紫并有淤血，眼眶周围水肿、淤血，眼结膜下出血，严重者可引起颅内出血并导致昏迷。,发病机制：当胸腹部受暴力挤压时，伤者声门紧闭，导致肺内压力突然增高，上腔静脉内血液逆流。一般认为有4个致病因素：（1）深吸气（2）声门紧闭（3）胸腹部肌肉强力收缩（4）胸部或胸腹部受暴力挤压,常见致伤原因：（1）胸部挤压伤或胸部剧烈撞击伤（2）剧烈呕吐（3）心脏手术后纵隔血肿（4）深海潜水（5）严重哮喘发作（6）自缢未遂（7）胸腹部挤压伤,创伤性窒息 Traumatic asphyxia,肺爆震伤, 高压气浪，水浪冲击胸部
7、, 导致肺组织毛细血管出血, 小支气管和肺泡破裂，引起严重肺水肿。,胸外伤共同临床表现,胸痛 呼吸困难 咯血 反常呼吸运动 胸廓畸形 皮下气肿 休克状态,其他器官,心内结构破裂:室隔穿孔,瓣-腱-乳头肌断裂,心脏破裂（血心包）,心脏损伤,支气管断裂或破裂,肺挫伤、挫裂伤（湿肺）、肺爆震,肺脏损伤,胸 器 官 伤,血胸,气胸,胸 腔 损 伤,胸骨折,肋骨折,骨性胸廓伤,裂伤,挫伤,软组织损伤,胸 壁 损 伤,部位分类,小量中量大量；单纯性 / 进行性,闭合性、开放性、张力性,按损伤部位对诊断内容条理化,主动脉损伤、食管穿孔 膈肌损伤等,胸部损伤的紧急处理,1.院前急救处理2.院内急诊处理,1、院
8、前急救处理：现场急救,保持呼吸道通畅 生命体征支持(补充血容量) 控制可控出血 抗休克 开放性气胸、张力性气胸、大块胸壁缺损的有效处理,急诊室或创伤中心,伤情稳定,伤情不稳定,低血压,呼吸窘迫,进行性 血胸,心脏 压塞,张力性 气胸,严重 连枷胸,急性 气道梗阻,开放性 气胸,完成体检 辅助检查,CVP 对扩容反应不佳,CVP 颈静脉怒张 心音遥远,气管移位 颈静脉怒张,胸壁反 常运动,颈部创伤 喘鸣 呼吸困难,胸部 吸吮伤,封闭伤口 闭式引流,环甲膜切开,气管插管,穿刺减压,闭式引流,心包穿刺 心包探查,开胸手术,胸管引流量 300ml/h,胸部损伤的急诊室处理,2、院内急诊处理：紧急剖胸手
9、术指征,进行性胸内出血 心脏大血管损伤 严重的肺或支气管损伤 食道破裂 胸腹联合伤 胸壁大块缺损 较大的异物存留 膈肌破裂,急诊室开胸探查指征,1.穿透性胸伤重度休克者(进行性出血).2.穿透性胸伤濒死者(心包填塞).手术成功的关键:1.迅速缓解心脏压塞2.控制出血3.补充血容量,1.病史 :外伤史,临床表现及体征 2.诊断性穿刺:疑有气胸，血胸，血心包者 3.X线检查：判定有无肋骨骨折，骨折部位和性质及有无血气胸.,诊断,体征 :,视：皮肤瘀斑或伤口、胸廓畸形、反常呼吸等； 触：皮下气肿、局部压痛、骨擦音、纵隔移位等； 叩：积气呈鼓音、积血呈浊音； 听：呼吸音减低或消失、痰鸣音、啰音等。,治疗原则,轻度:镇痛, 祛痰, 抗感染; 固定胸廓，清创缝合 伤口。重度: 1.保持呼吸道通畅2.抗休克3.保持胸廓的完整性（加压包扎，稳定胸廓）4.胸膜腔穿刺或闭式引流；解除肺的压迫,
