矿山地质环境保护与治理恢复方案现状调查表

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1、矿山地质环境现状调查表矿山地质环境现状调查表1-11-1企业名称通讯地址市（州） 县 镇（乡） 村邮编法人代表电 话传真坐标经度： 纬度：矿类矿 种企业规模经济类型设计生产能力/104t/a设计服务年限矿山面积/Km2实际生产能力/104t/a已服务年限开 采 深 度/m生产现状采空区面积/m2矿山基本概况建矿时间 采矿方式开采层位露采场排土场固体废弃物堆地面塌陷总计数量/个面积/m2数量/个面积/m2数量/个面积/m2数量/个面积/m2面积/m2已治理面积/m2占用土地情况/m2占用土地情况/m2占用土地情况/m2破坏土地情况/m2基本农田基本农田基本农田基本农田其它耕地其它耕地其它耕地其它

2、耕地耕地 小计/m2耕地 小计/m2耕地 小计/m2耕地 小计/m2林地林地林地林地其它土地其它土地其它土地其它土地采矿占用破坏土地合计/m2合计/m2合计/m2合计/m2类 型年排放量/104m3年综合利用量/104m3累计积存量/104m3主要利用方式废石（土）煤矸石采矿固体废弃物排放合计1-2影响含水层的类型区域含水层遭受影响或破坏的面积/ km2地下水位最大下降幅度/m含水层被疏干的面积/m2受影响的对象含水层破 坏情 况破坏的地形地貌景观类型被破坏的面积/m2破坏程度修复的难易程度地形地貌景观破 坏危 害种类发生时间发生地点规模影响范围/m2体积/m3死亡人数/人受伤人数/人破坏房屋/间毁坏土地/m2直接经济损失/万元发生原因防治情况治理面积/m2采矿引起的崩塌、滑坡、泥石流等情 况危 害 发生时间发生地点规模塌陷坑/个影响范围/m2最大长度/m最大深度/m死亡人数/人受伤人数/人破坏房屋/间毁坏土地/m2直接经济损失/万元发生原因防治情况治理面积/m2采矿引起的地面塌陷情 况危 害发生时间发生地点数量/个最大长度/m最大宽度/m最大深度/m走向死亡人数/人受伤人数/人破坏房屋/间毁坏土地/m2直接经济损失/万元发生原因防治情况治理面积/m2采矿引起的地裂 缝情 况矿山企业（盖章）： 填表单位（盖章）： 填表人： 填表日期： 年 月 日