皮肤科病历

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1、第十三节 皮肤科病历-皮肤科病历书写要求皮肤科病案记录应按内科病历内容要求规定书写，并应注意下列各项：（一） 病史1主诉 应记述病损的部位、性质、自觉症状与病期。2现病史 应详询以下各点：可能的病因或诱因，如饮食、接触史、药物史、感染 史等。初发病损的类型、形态、部位。病损发生的次序，进展速度和演变情况。局 部和全身的自觉症状与程度。病情与季节 、气候、饮食、环境、职业、精神状态等有 何关系。治疗经过与疗效，有无不良反应。3过去史曾患过何种皮肤病，有无药物过敏与其他变态反应性疾病及传染病史。4个人史应注意职业、族居地，有无与类似患者接触及不洁性交史。5家庭或在单位中有无同类皮肤病患者。必要时记

2、明父母是否近亲婚配。（二）体格检查全身检查 要求详见一般病历（第 2 页） 。皮肤检查 检查时应有充足的光线（以自然线为佳）及适当的室温，应检视全身皮肤， 注意毛发、指甲、粘膜是否正常，必要时可用放大镜协助检查，并画简图说明。检查皮肤 病损时所应注意的项目如下：1视诊类型：原发或继发，单型或多型。分布：部分局限或泛发，单侧或对称，何处病损较多，遮盖部位或暴露部位，侵及 伸侧或屈侧，皮肤粘膜交界与皮肤皱褶处有无病损，是否沿神经血管或按毛囊分布。排列：成群、散在、融合、孤立、弥漫性、线条性、环形或多弧形、蛇形或地图形。数目、大小与形态。颜色及表面状态（湿润或干燥， 。有无鳞屑及结痂） 。界限是否分

3、明，周围皮肤色泽如何。2触诊病损硬度、肥厚及浸润程度，局部温度，有无压痛或波动，能否推动，必要时 检查浅感觉有无障碍。3压诊 以手指或玻片压迫局部，了解玻片下病损的色调及有无皮内出血。了解水肿 是凹陷性还是非凹陷性。4刮诊 用钝器在病损上轻刮，观察有无糠粃样鳞屑。或检视鳞屑下面病损情况，如 有无点状出血现象等。5嗅诊 检查病损及分泌物有无特殊臭味。6皮肤划痕试验 以钝器划痕后观察局部皮肤有无条状风团形成。-皮肤科病历举例入院记录仇天柱。男性 32 岁，汉族，上海市人，上海羊毛衫五厂职工，现住上海市共和路 7 弄 12 号，于 1991 年 5 月 19 日因全身出现痒性红色皮疹 10 天、发热

4、 3 天，入院诊断。患者于今年 4 月 11 日因肺结核用链霉素、利福平治疗近一个月，5 月 9 日躯干、四肢 出现粟粒至绿豆大红色斑丘疹。胸背部皮诊互相融合成片，呈鲜红色，压之退色，双下肢 较密集粟粒大小暗红色丘疹，压之不退色。自觉微痒。曾用扑尔敏及外用药（药名不详） 疗效不明显。5 月 10 日因受凉后出现咳嗽，用青霉素、SMZ 治疗。5 月 15 日面部出现红 肿，不痛，微痒，同时伴有发热，39左右。发热持续，未用退热药物，且面部红肿逐渐 加重，于 5 月 19 日来我院门诊拟诊药物入院治疗。发病以来大小便正常，发病前后未进食 鱼、虾、蟹等，未接触柏油及生漆等。幼年无麻诊、水痘、猩红热、

5、流腮等急性传染病史。否认伤寒、菌痢、肝炎病史。 1977 年患肺结核至今未愈，否认咯血、气喘史。患足癣、甲癣 5 年余至今未愈。生于上海 市，未到过外地。无烟酒啫好。23 岁结婚，生一女，妻、女身体健康。父母健在。体格检查 一般状况尚好，体温 38.2，脉搏 100/min，血压 17.3/11.2kPa(130/84mmHg)，发育正常，营养良好，神志清楚，检查合作。浅表淋巴结不肿 大。头颅无畸形，眼球运动良好，巩膜无黄染，耳鼻检查无异常发现，乳突部及鼻窦区无 压痛，口唇暗紫色，牙齿无缺失，咽部不充血，双侧扁桃体不肿大。颈软，两侧对称，无 静脉恕张，气管居中，甲状腺不肿大，无结节及杂音。无桶

6、状胸，无胸壁静脉曲张。两肺未闻及干，湿罗音，右上肺可闻及管型呼吸音，心率 100/min，律齐，各瓣音区未闻及病 理性杂音，A2P2。腹壁无静脉曲张及蠕动波，腹软，全腹无压痛，肝下缘在肋缘下 0.5cm 质软，无压痛。脾未触及。肠鸣音存在。肝门及外生殖器未见异常。脊柱无畸形， 无压痛及叩击痛；四肢关节无红肿。生理反射存在，未引出病理反射。皮肤检查 面颈部明显潮红、肿胀，以双侧上，下眼睑为重，以至眼裂缩小呈线状，局 部皮肤温度增高，躯干、四肢可见密集、粟粒至绿豆大红色斑丘疹，呈麻疹样红斑表现， 躯干部皮诊互相融合成片，压之退色。双侧前臂伸侧至手背及双小腿伸侧至足背，可见无 数密集针头至粟粒大紫癜

7、性皮诊。双足 45 趾间浸渍，13 趾间脱屑，右 1、2、3 趾甲 及左 2 趾甲灰黄、增厚，甲缘粗糙缺损。检验 红细胞计数 41012/L，血红蛋白 120g/L。白细胞计数 5.7109/L，中性 57%，嗜酸 10%，嗜碱 2%，淋巴 30%，单核 1%。尿常规阴性，粪常规蛔虫卵+。趾间鳞 屑及甲屑直接镜检可见大量真菌菌丝。最后诊断（1991-6-7） 初步诊断 1药物疹，利福平引起 1.药物疹、利福平、链霉素引起 2.足癣，混合型 2.足癣，混合型 3.甲癣，右 1、2、3 及左 2 趾甲 3.甲癣，右 1、2、3 及左 2 趾甲 4.间质性肺炎，右上 4.浸润型肺结核，右上 5.肠蛔

8、虫症 5.肠蛔虫症 入院病历姓名 仇天柱 工作单位职别 上海羊毛衫五厂工人 性别 男 住址 上海市共和路 7 弄 12 号 年龄 32 岁 入院日期 1991-5-19 婚否 已 病史采取日期 1991-5-19 籍贯 上海市 病史记录日期 1991-5-19 民族 汉 病情陈述者 本人 主诉 全身出现痒性红色皮诊 10 天，发热 3 天。现病史 因发现肺结核，于今年 4 月 11 日起用链霉素、利福平治疗，至 5 月 9 日躯干 及四肢出现红色皮诊，小似粟粒，大似绿豆，胸背部皮诊融合成片，呈鲜红色。两下肢皮 诊较密集，自觉微痒。曾在外院就诊，经口服扑尔敏及外用药膏（药名不详）疗效不显著， 5

9、 月 10 日因受凉后出现咳嗽、咯痰而接受青霉素及 SMZ 治疗。5 月 15 日出现面部红肿、 不痛、微痒，同时伴发热，体温在 39左右，呈持续性，未用退热药。因面部红肿逐日加 重，而于 5 月 19 日来我院门诊，拟为药诊收治。患者发病以来，大小便正常。发病前后均 未接触过柏油及生漆等物，亦未进食鱼、虾、蟹等食物以往未用过 SMZ，但曾用过链霉素 及利福平。过去史幼年无麻诊、水痘、百日咳、猩红热、流腮等急性传染病史，1989 年患肺结核至今未愈，否认伤寒、菌痢、肝炎及其他传染病史。幼年预防接种史均已记不清。患足癣、 甲癣 5 年余，至今未愈。系统回顾五官系：无眼痛和长期鼻塞、咽痛、耳鸣及外

10、耳道流脓史，十年前因牙痛先后拔牙 5 颗。近年双耳听力减退。呼吸系：否认长期咳嗽史。无呼吸困难、咯血及胸痛史。循环系：无胸闷、气急、发绀、浮肿及阵发性夜间呼吸困难史。消化系：无慢性腹痛、腹泻、黑便及呕血史。无黄疸史。血液系：无乏力、面色苍白、出血及紫癜史。泌尿生殖系：无尿频、尿急、尿痛、血尿及排尿困难史。神经精神系：无经常头痛、眩晕、昏倒、抽搐、精神错乱及昏迷史。运动系：无运动障碍、游走性关节痛、脱位及骨折史。外伤及手术史：无中毒及药物过敏史：无。个人史 生于上海市，高中毕业后，分配在上海任工厂会计，以后未到过外地。无烟酒 嗜好。26 岁结婚；育一女。家族史 父亲 1943 年因肺结核病故，母

11、亲 1940 年病故，病因不详。兄、妹各一，均 健康。妻、女均健。体格检查一般状况 体温 38.2脉搏 100/min，呼吸 20/min，血压 17.3/11.2kpa，发育正常，营 养良好，自动体位，神志清楚，语言流利。应答切题。检查合作。皮肤 详细皮肤检查淋巴结全身浅表淋巴结不肿大，局部皮肤无红热、瘘管及疤痕。头部头颅：头颅大小适中，外观无畸形，头发黑，分布均匀，无疤痕及肿块。眼部：两侧眼球运动良好，结膜轻度充血，巩膜无黄染，角膜透明，两侧瞳孔等大同 圆，直径约 5mm。对光反应正常。粗测视力无明显异常。耳部：耳廓无畸形，外耳道无分泌物，乳突部无压痛，听力正常鼻部：外观无畸形，通气好，无

12、分泌物，鼻中隔无偏曲，嗅觉灵敏。鼻窦区无压痛。口腔：呼气无特殊气味，口唇淡红色，无疱疹及微血管搏动，口角无皲裂。牙齿无缺 失，牙龈无溢血、溢脓及色素沉着，口腔粘膜无糜烂、溃疡、假膜及色素沉着，扁桃体不 肿大，无分泌物，咽不充血，咽反射存在，软腭运动良好，悬雍垂居中。颈部：颈软，两侧对称，无压痛及异常搏动，颈静脉无恕张，无肿块，气管居中，甲 状腺不肿大，无压痛，震颤及杂音。胸部胸廓，两侧对称，肋间平坦，运动如常，胸壁无肿块，无静脉曲线，双乳对称。肺脏：视诊：呈胸腹式呼吸，节律深浅正常，呼吸运动两侧对称。触诊：语颤两侧对称，无摩擦感。叩诊：呈清音，两侧对比无增强及减弱现象，肺下界在右肩下角线第 1

13、0 肋间，呼吸移 动度 4cm。听诊：呼吸音及语音传导两侧对称，无增强及减弱现象，无摩擦音及干、湿性罗音。 右上肺可闻及管型呼吸音。心脏 视诊：未见心尖搏动，心前区无膨隆。触诊：心尖搏动在左侧第 5 有间锁骨中线内 1cm 处，不弥散，无抬举性搏动，无细震 颤及心包摩擦感。叩诊：左右心界不扩大，见右表。锁骨中线距前正中线 10cm。右(cm) 肋间 左(cm) 2.0 2.0 3.0 4.0 3.0 6.5 8.0 听诊：各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音，心率 100/min，律齐,A2P2。无摩擦音。腹部 视诊：腹部平坦，两侧对称。无静脉曲张，无蠕动波，脐孔正常下陷。触诊：腹壁软，无压痛及反跳痛

14、，未触及包块，无异常搏动，肝于右侧锁骨中线肋缘 下 0.5cm 触及，质偏中，轻度压痛。胆囊未触及，莫菲征阴性，脾未触及，两侧肾脏未触 及。叩诊：肝浊音上界在右锁骨中线第 5 肋间，肝、脾区均无叩击痛，腹部无移动性浊音。听诊：肠鸣音正常，胃区无振水声、肝、脾区无摩擦音，无血管杂音。外阴及肛门 外生殖器发育正常，无包茎。尿道口无分泌物。睾丸位于阴囊内，大小及 硬度正常，无压痛，附睾无结节及肿痛。精索无增粗、压痛、结节及静脉曲张。阴囊无脱 屑，皱裂及肿胀。肛门无外痔、肛裂、肛瘘及赘生物。脊柱及四肢 脊柱无畸形，无压痛及叩击痛，肋脊角无压痛及叩击痛。四肢无畸形， 无柞状指、趾、两下肢无静脉曲张。肌张

15、力及肌力正常。关节无畸形，运动自如。甲床无 血管搏动，股动脉及肱动脉无枪击音。桡动脉血管壁硬度无异常。神经系 肢体运动及感觉良好，肱二头肌腱反射，三头肌腱反射、膝腱反射、跟腱反 射均正常，两侧对称；腹壁反射、提睾以射可引出，巴彬斯奇征、克尼格征均阴性。皮肤检查面、颈部呈明显潮红、肿胀，且以双眼上、下睑为重，以至眼裂缩小呈线状，局部皮 肤温度增高，压之红色可退，无压痛，为非凹陷性水肿。躯干、四肢可见无数密集的粟粒至绿豆大的红色的色斑丘疹，呈麻诊样红斑表现，在 躯干部皮诊互相融合成片，压之红色可退，但无压痛。双前臂伸侧至手背及双小腿下 1/2 伸侧至足背，可见无数密集的针尖至粟粒大紫癜损害。双足第

16、 45 趾间浸渍，第 13 趾间脱屑，右第 1、2、3 趾甲及左第 2 趾甲灰黄、增 厚，甲缘粗造缺损。检验及其他检查 血常规：红细胞计数 41012/L，血红蛋白 120g/L，白细胞计数 5.7109/L，中性 57%，淋巴 30%，单核 1%，嗜酸 10%，嗜碱 2%。尿常规：阴性。粪常规：黄、软、蛔虫受精卵虫。趾部鳞屑及甲屑直接镜检，可见大量真菌菌丝。小结患者男性，32 岁，已婚，汉族，上海市人，上海羊毛衫五厂职工，于 1984 年 5 月 19 日因全身出现痒性斑丘疹 10 天，伴发热 3 天入院诊治。患者入院前 40 天用过链霉素，利 福平治疗肺结核，用药 1 个月后出现全身性皮诊。9 天前又因“感冒”接受青霉素、SMZ 治疗，用药第五天面部出现红肿，伴发热。体检：体温 38.2脉搏 100/min,血压 17.3/11.2kPa 神志清楚，检查合作，心率 100/min，律齐，各听诊区未闻及杂音。左上肺可 闻及管