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1、入院记录入院记录 姓名:出生地:性别:民族:年龄:入院时间:婚姻:记录时间:职业:病史陈述者:工作单位:住址:发病节气:主诉:现病史: 患者平素月经规则,5 月前无明显诱因下出现经间期阴道不规则流血,量少,色较暗,无血块,未见肉样组织经阴道流出,持续至今,白带量较多,色黄,偶有臭味,无畏寒、发热,无头晕、乏力,无腹痛、腹胀,无外阴瘙痒及阴道流脓,无尿频、尿急、尿痛及排尿困难,无月经周期、经期、经量及性状改变,曾至本院就诊,B 超检查未见异常,予“宫血宁”等治疗,效果欠佳。10 天前本院行阴道镜下宫颈活检示:宫颈磷状细胞癌。为求进一步治疗,门诊拟“宫颈癌”收治入院。既往史: 平素体健,否认有肝炎
2、、结核等传染病史, 。否认有外伤手术史,否认有食物药物过敏史,无中毒史,无输血史,否认有心肺肝脑肾等重要脏器疾患史,预防接种按常规进行。个人史: 出生本地,否认有长期外地居留史,否认有疫水疫源地接触史,无不良生活嗜好。月经婚育史: 患者初潮年龄 16 岁,行经天数 5-7 天,月经周期 30 天,末次月经时间:2006 年 9 月 24 日。月经史无异常。患者已婚,但离异。结婚年龄22 岁,有儿子 1 个,1-0-2-1,放环 20 年。爱人及子女健康状况均好。家族史:父母均健,否认家族中有遗传性及传染性疾病史,否认家族中有类似病史。 体体 格格 检检 查查T36.5 P68 次/分 R20
3、次/分 BP130/80mmHg发育正常,营养良好,神志清楚,步入病房,自动体位,查体合作。全身皮肤巩膜无黄染,浅表淋巴结未触及肿大;头颅五官无畸形,双侧瞳孔同圆等大,对光反应灵敏;耳廓无畸形,外耳道无异常分泌物,双鼻腔无异常分泌物,口唇无紫绀。颈部对称无畸形,颈静脉无怒张,颈软,气管居中,甲状腺未及肿大;胸廓对称无畸形,两肺呼吸动度均等,双侧语颤对等,双肺叩诊清音,听诊双肺呼吸音清晰,未闻及干湿性啰音;心尖搏动位于左锁骨中线第 5 肋间内侧 0.5cm,心前区无隆起,未触及震颤,叩诊心浊界不大,心率:68 次/分,律齐,心各瓣膜区听诊区未闻及病理性杂音;腹部平坦,无腹壁静脉曲张,无胃肠型及蠕动波,肝脾肋下未及,全腹未及压痛反跳痛;肝肾区无叩击痛,无移动性浊音,肠鸣音正常,未闻及气过水声。肛门外生殖器未检,脊柱呈生理弯曲,四肢无畸形,活动自如。生理反射存在,病理反射未引出。专科情况:专科检查:外阴已婚已产式,阴道通畅,内见少量暗红色血性液体,宫颈轻度糜烂,质地硬,子宫前位,大小正常,质中,活动可,无压痛,宫旁无增厚感,右附件增厚感,无压痛,左附件无压痛,未及明显包块辅助检查:(2006 年 9 月 25 日某某人民医院)宫颈组织活检病理报告:宫颈中低分化磷状细胞癌。 (2006 年 9 月 29 日 某某市人民医院)心电图报告:窦性心律