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1、安全生产事故致因理论,2011年3月,4.16希夷之大理事故案例分析,4.16希夷之大理事故案例分析,4.16希夷之大理事故案例分析,4.16希夷之大理事故案例分析,4.16希夷之大理事故案例分析,左X等四人到达现场后，分工进行物料提升机拆除工作，并由张X操作物料提升机。几人违反拆除顺序，先拆除了防断绳保护装置的钢绳和物料提升机下部的斜撑杆，特别是错误地拆除了左侧吊篮起重钢丝绳在超载保护装置上的钢丝绳固定绳卡。,4.16希夷之大理事故案例分析,约晚上时20分，左X、王X人从建筑物内部楼梯上到四层，通过卸料平台进入到物料提升机西侧的吊篮内，拟乘坐吊篮升到井架顶部拆除天梁，当张永军启动吊篮升高时，
2、左侧吊篮起重钢丝绳在超载保护装置上的一端脱落，吊篮坠落，左X、王X人随同吊篮坠落，王当场死亡，左在送往六十医院抢救无效，于4月16日2时33分死亡。,4.16希夷之大理事故案例分析,（二）间接原因 、施工单位安全管理方面存在严重缺陷，主要表现在： （）未制定物料提升机拆除方案。 （）将特种设备交给没有特种设备操作证、不具备基本技能的工人装拆和操作。,4.16希夷之大理事故案例分析,（二）间接原因 （）在拆除工作开始前未对工人进行安全技术交底，拆除过程中没有技术人员或安全管理人员指导、监督拆除工作。 （）两个施工单位组建了联合体，但未建立健全安全生产管理机构和体系，安全管理人员未认真履职。,4.
3、16希夷之大理事故案例分析,、左X等人在拆除井架过程中，违反拆除规定，顺序错误，先行拆除了吊篮防断绳装置的钢绳，在吊篮下坠时，防断绳装置失去作用，未能防止事故发生。 、监理单位对施工单位作业人员无证上岗，未上报拆除方案，擅自夜晚施工等危险有害行为未及时发现和制止。,安全原理概要,安全原理：伤亡事故发生及预防原理 阐明事故是怎样发生的的，为什么 会发生，以及如何采取措施防止伤亡事故发生的理论体系,安全原理概要,一、基本概念安全、危险、事故、事故后果、本质安全、固有危险度二、事故致因理论事故频发倾向论 海因里希事故因果连锁论 轨迹交叉理论 能量意外释放论 两类危险源三、事故控制原理技术 管理 教育
4、,一 、基 本 概 念,1、安全 安全是不存在能够导致人身伤害和财产损失的状态。 然而这种状态实际上是没有的。自古以来，哪里有生产活动，哪里就存在危险危及人身健康和财产损失的因素。例如；，下井采煤，有冒顶、水淹、瓦斯爆炸等危害；在化工生产中，有化学品中毒、化学危险品着火、爆炸、化学灼伤等危害；,一 、基 本 概 念,2、危险指存在导致人身伤害，财产损失与环境破坏的可能性。危险度危险可能性或概率X危险严重度S（安全度）1D（危险度）,安全与危险的辩证关系一,安全与危险是一对矛盾，安全相对危险而产生相对危险而发展；安全依危险而存在，危险依安全的变化而变化。两者是对立统一的整体，同时产生，同时消亡。
5、、当人们意识到危险来临的时候，就开始追求安全的行为；当人们不满足安全现状(不能容忍原来的风险度)时，就去改变客观事物；创造更安全的条件和状态，安全就向前发展，产生新的更低的风险度，即安全指标越来越低。安全与危险是在不断变化、不断发展的，而且是相互转化的。就一个系统面言，没有永远的安全，也没有不变的危险。在一定的条件下，安全可以转化为危险，反之亦然。一个系统总是在“安全一危险一安全”这个规律下螺旋式上升和发展。,安全与危险的辩证关系二,这种转化和发展要靠生产的发展，靠安全科学技术的进步，靠经济的投人 更重要的是靠人们安全意识。 当系统呈现危险状态时，迫使人们分析事故原因，研究采取安全防范和控制事
6、故的措施。许多新的生产方法、新工艺、新技术、新材料往往是在分析、研究事故之后产生的。,一 、基 本 概 念,3、事故是造成伤亡、职业病、设备损坏或财产损失的一个或一系列事件,一 、基 本 概 念,4、事故后果事故对人员、设备、财产或环境带来的不良影响伤亡事件不安全行为人员受到伤害严重程度具有随机性质,1,29,300,一 、基 本 概 念,4、本质安全A 物的层面：指通过设计等手段使生产设备或生产系统本身具有安全性，即使在误操作或发生故障的情况下也不会造成事故的功能。B 人的层面：本质安全包括两方面基础性含义。一是人在本质上有着对安全的需要。二是人通过教育引导和制度约束，可以实现系统及个人岗位
7、的安全生产无事故。想安全，会安全，能安全C企业的层面：本质安全型企业指在存在安全隐患的环境条件下能够依靠内部系统和组织保证长效安全生产。该模型建立在对事故致因理论研究的基础上，建立科学的、系统的、主动的、超前的、全面的事故预防安全工程体系。,一 、基 本 概 念,5、固有危险度指一个生产生产系统，由于自身功能的需要必须具备某些设备和物料，这些设备和物料失控时可能造成灾害的严重程度。 （1）设备、物料本身具有的致害能力 （2）生产系统中拥有该种设备、物料的容量,二、事故致因理论,从事故的定义和特性可知，事故是违背人的意志而发生的意外事件，而且事故具有明显的因果性和规律性。 因而，要想找出事故的根
8、本原因，进而预防和控制事故，就必须在千变万化、各种各样的事故中发现共性的东西，把其抽象出来，即把感性的认识与积累的经验升华到理论的水平，反过来指导实践， 在此基础上，制定出事故控制的最有效的方案；否则，只会是“头痛医头、脚痛医脚”，跟在各类层出不穷、形式各异的事故后面疲于奔命。 这类阐明事故为什么会发生，是怎样发生事故的，以及如何防止事故发生的理论，被称为事故致因理论，或事故发生及预防理论。,二、事故致因理论,1、事故频发倾向论 是阐述企业工人中存在着个别人容易发生事故的、稳定的、个人的内在倾向的一种理论。1919年，英国人格林伍德和伍慈对许多工厂里伤害事故发生次数资料进行了统计，发现工人中的
9、某些人较其它人更容易发生事故。 事故频发倾向者往往有如下的性格特征：感情冲动，容易兴奋；脾气暴躁；厌倦工作，没有耐心；慌慌张张，不沉着；动作生硬而工作效率低；喜怒无常，感情多变；理解能力低，判断和思考能力差；极度喜悦和悲伤；缺乏自制力；处理问题轻率、冒失；B11运动神经迟钝，动作不灵活。日本的丰原恒男发现容易冲动的人、不协调的人、不守规矩的人、缺乏同情心的人和心理不平衡的人发生事故次数较多。,二、事故致因理论,对于我国的广大安全专业人员来说，事故频发倾向的概念可能十分陌生。然而，企业职工队伍中存在少数容易发生事故的人这一现象并不罕见。 生产中的许多操作对操作者的素质都有一定的要求，或者说，人员
10、有一定的职业适合性。当人员的素质不符合生产操作要求时，人在生产操作中就会发生失误或不安全行为，从而导致事故发生。危险性较高的、重要的操作，特别要求人的素质较高。例如，特种作业的场合，操作者要经过专门的培训、严格的考核，获得特种作业资格后才能从事。因此，尽管事故频发倾向论把工业事故的原因归因于少数事故频发倾向者的观点是错误的，然而从职业适合性的角度来看，关于事故频发倾向的认识也有一定可取之处。任务，也取得了较好的预防事故效果。,二、事故致因理论,2海因里希因果连锁论海因里希因果连锁论又称海因里希模型或多米诺骨牌理论。在该理论巾、海因里希借助于多米诺骨牌形象地描述了事故的因果连锁关系，即事故的发生
11、是一连串事件按一定顺序互为因果依次发生的结果。如一块骨牌例下，则将发生连锁反应，使后面的骨牌依次倒下(图22)。,海因里希因果连锁论,遗传及社会环境,人的缺点,人的不安全行为和物的不安全状态,事故,伤害,海因里希因果连锁论,1)遗传及社会环境(M)遗传及社会环境是造成人的缺点的原因。遗传因素可能使人具有鲁莽、固执、粗心等不良性格；社会环境可能妨碍教育，助长不良性格的发展。这是事故因果链上员基本的因素。 (2)人的缺点(P)人的缺点是由遗传和社会环境因素所造成，是使人产生不安全行为或使物产生不安全状态的主要原因。这些缺点既包括各类不良性格，也包括缺乏安全生产知识和技能等后天的不足。 (3)人的不
12、安全行为和物的不安全状态(H)即造成事故的直接原因。 (4)事故(D)即由物体、物质或放射线等对人体发生作用受到伤害的、出乎意料的、失去控制的事件。 (5)伤害(A)直接由于事故而产生的人身伤害。,海因里希因果连锁论,该理论的积极意义在于，如果移去因果连锁中的任一块骨牌，则连锁被破坏，事故过程即被中止，达到控制事故的目的。海因里希还强调指出，企业安全工作的中心就是要移去中间的骨牌，即防止人的不安全行为和物的不安全状态，从而中断事故的进程，避免伤害的发生。当然，通过改善社会环境，使人具有更为良好的安全意识，加强培训，使人具有较好的安全技能，或者加强应急抢救措施，也都能在不同程度上移去事故连锁中的
13、某一骨牌以增加该骨牌的稳定性，使事故得到预防和控制,二、事故致因理论,3、轨迹交叉论 轨迹交叉论是一种从事故的直接和间接原因出发研究事故致因的理论。其基本思想是伤害事故是许多相互关联的事件顺序发展的结果。这些事件可分为人和物(包括环境)两个发展系列。当人的不安全行为和物的不安全状态在各白发展过程中，在一定时间、空间发生了接触，使能量逆流于人体时，伤害事故就会发生。而人的不安全行为和物的不安全状态之所以产生和发展，又是受多种因素作用的结果。轨迹交又论的事故模型如图27所示。,轨迹交叉论,工作环境安全辨识五,轨迹交叉论反映了绝大多数事故的情况。统计数字表明，80以上的事故既与人不安全行为有关，也与
14、物的不安全状态有关，因而从这个角度来看、如果我们采取相应措施，控制人的不安全行为或物的不安全状态二者之一，避免二者在某个时间、空间上的交叉，就会在相当大的程度上控制事故的发生。这不失为一种极好的预防事故的思路，而且安全成本也会得到相应的降低。因而轨迹交叉论对于指导事故的预防与控制，进行事故原因调查等工作都是一种极为有效的概念和方法。 当然，在人和物两大系列的运动中，二者往往是相互关联，互为因果，相互转化的。有时人的不安全行为促进事物的不安全状态的发展，或导致新的不安全状态的出现；而有时物的不安全状态也可以诱发人的不安全行为。因此，争故的发生并非完全如图所示的那样简单地按人、物两条轨迹独立地运行
15、，而是呈现较为复余的因果关系。,二、事故致因理论,能量转移论 能量是物体做功的来源，人类社会的发展就是不断的开发和利用能量的过程。但能量也是对人体造成伤害的根源，没有能量就没有事故，没有能量就没有伤害。其基本观点是：不希望或异常的能量转移是伤亡事故的致因。即人受伤害的原因只能是某种能量向人体的转移，而事故则是一种能量的不正常或不期望的释放。 能量按其形式可分为动能、势能、热能、电能、化学能、原子能、辐射能(包括离子辐射和非离子辐射)、声能和生物能等。人受到伤害都可归结为亡述一种或若干种能量的不正常或不期望的转移。在能量转移论巾，把能量引起的伤害分为两大类。,能量转移论,第一类伤害是由于施加了超
16、过局部或全身性的损伤闽值的能量而产生的。人体各部分对每一种能量都有一个损伤闭值。当施加于人体的能量超过该阂值时，就会对人体造成损伤。大多数伤害均属于此类伤害。例如，在工业生产中，一般都以36v为安全电压，这就是说，在正常情况下，当人与电源接触时，由干36v在人体所承受的困值之内，就不会造成伤害或伤害极其轻微；而对于220v电压大大超过人体的阂值，与其接触，轻则灼伤，或某些功能暂时性损伤，重则造成终身伤残甚至死亡。 第二类伤害则是由于影响局部或全身性能量交换引起的。譬如因机械因素或化学因素引起的窒息(如溺水、一氧化碳中毒等)。,三、事故控制原理,技术,管理,教育,安全,三、事故控制原理,1、技术控制（物的状态） （1）消除危险（工艺选择、不燃代可燃） （2）控制能量（限量、限速、限压、限流） （3）选 用可靠工艺技术、降低危险因素 （4）提高设备可靠性 （5）增加备用系统（供电线路、通风机、电动机、水泵） （6）用机器代替人 （ 7）冗余系统 （8）耐失误设计 （ 9）隔离（空间、时间、物理） （10）告警 （视 觉、听觉、嗅觉、触觉）,
