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1、胃癌病例分享,病史简介,男性，65岁。2015年6月因“反复上腹痛”行胃镜检查示：（胃体）印戒细胞癌，PET-CT示：胃体大弯侧壁均匀增厚，FDG轻度摄取，考虑胃癌，腹膜广泛种植转移，腹盆腔大量积液，左侧胸腔少量积液，两下肺及左上肺少许慢性炎症 长海医院予SOX方案姑息化疗3周期,病史简介,9月出现右侧胸腔积液为新增，评价为进展 9月28日在复旦大学附属中山医院行介入治疗，导管选择插入至胃十二指肠动脉，注入顺铂25mg、FUDR750mg，胃左动脉注入顺铂15mg、FUDR250mg，而后患者出现呕吐，渐加重,病史简介,CT： 1.两侧胸腔积液；2.右肺炎症；3.胃癌化疗后改变；4.胃大弯壁增
2、厚强化；5.横结肠前方腹腔内片絮状异常影，考虑大网膜转移；6.腹腔积液 全消化道造影：1.胃潴留，胃粘膜、轮廓显示欠佳；2.空肠近段梗阻 予禁食、胃肠减压、止痛、护胃、补液、输注白蛋白、输注去病毒血浆、卡文等最佳支持治疗,病史简介,恩度脂质体紫杉醇+表柔比星脂质体 患者出现胸闷气喘，活动后明显，胸腔彩超：双侧胸腔积液，置入右侧胸腔引流管，反复胸水未找见肿瘤细胞，间断予右侧胸腔灌注香菇多糖4mg、干扰素-a-2b 1000万u及顺铂60mg各一次，胸水控制欠佳,病史简介,11-13患者出现高热，最高达39度，查血培养: 无菌生长；痰培养鉴定: 大肠埃希氏菌3+，CT: 两侧胸腔积液（右侧为著）；
3、两肺炎症，两肺下叶部分不张、实变；横结肠前方腹腔内片絮状异常影，考虑大网膜转移；腹、盆腔积液，局部包裹；肺部感染明确，11-29行左侧胸腔置管放胸水治疗，予静脉镇痛、升级抗生素、中药灌肠等治疗后，体温、便秘及腹痛控制可,病史简介,12-01行恩度30mg civ d1-5+顺铂10mg d1-5+氟尿嘧啶0.25 civ d1-5全身化疗 12-08予白蛋白结合型紫杉醇100mg d1 +氟尿嘧啶 0.25 civ d1-5全身化疗，化疗期间出现III骨髓抑制，予对症治疗后好转 12-10予左侧胸腔注入榄香烯注射液控制胸水治疗,病史简介,12-11晚间出现高热、胸闷气急，血培养：革兰阳性厌氧球
4、菌。胸部CT：1.两侧胸腔积液，局部包裹；2.两肺炎症、实变；与前片相比：两侧胸腔积液稍有减少，两肺受压程度较前稍减轻。考虑败血症、肺部感染及腹腔感染，予暂停化疗、加强止咳化痰、口服万古霉素及庆大霉素、静脉输注舒普深抗感染、伏立康唑抗真菌、输注白蛋白等治疗，体温正常，胸闷气急明显好转,病史简介,12-17予雷莫卢单抗500mg靶向治疗 12-20再次发热，培养鉴定(20151217):嗜麦芽寡养单胞菌，2+，继而出现意识障碍，12月26日自动出院,胃癌的介入治疗,晚期胃癌化疗及靶向治疗,晚期胃癌化疗及靶向治疗,正在研究中的胃癌靶点与药物,Wong H, Yau T. The Oncologis
5、t 2012; 17:346-358.,晚期胃癌靶向治疗研究进展,www.clinicaltrials.gov,作用于VEGF/VEGFR通路靶点的药物,apatinib,AVAGAST研究：贝伐单抗,Ohtsu A, et al. J Clin Oncol. 2011;30:3968-3976.,主要研究终点：OS 分层因素： 地理区域 氟尿嘧啶药物使用 疾病状态,*若卡培他滨禁忌，可改用 5-FU 卡培他滨 1000 mg/m2 bid, d1-14, q21d, 使用至PD 顺铂 80 mg/m2 d1, 顺铂最多使用6周 贝伐单抗 7.5 mg/kg d1, 使用至PD,全球多中心、随
6、机、双盲、安慰剂对照III期研究,全新,AVAGAST：未达到主要研究终点OS,亚组分析(计划的): 美洲 欧洲 亚洲 获益 PFS (6.7 vs 5.3 mos; HR: 0.80; 95% CI: 0.68-0.93; P =0.004) ORR (46.0% vs 37.4%; P = 0.03) 贝伐单抗: 有疗效, 但地域之间有差异 肿瘤活检? 生物标志物?,国际, III期, 进展期胃癌, 一线 (n = 774)； 顺铂-卡培他滨 (or FU) + 贝伐单抗 or 安慰剂,Ohtsu A, et al. J Clin Oncol. 2011;30:3968-3976.,REG
7、ARD/RAINBOW研究： Ramucirumab,REGARD研究1：多中心、随机、双盲、安慰剂对照III期研究,主要终点：OS 次要终点：PFS，12周PFS率，ORR和安全性,RAINBOW研究2：全球、随机、双盲、III期研究,主要终点：OS,1. Fuchs CS, et al. 2013 ASCO GI Abstract LBA5. 2. Wilke H, et al. 2014 ASCO-GI Abstract LBA7.,REGARD：延长主要研究终点OS,Fuchs CS, et al. 2013 ASCO GI Abstract LBA5.,RAINBOW ：延长主要研究
8、终点OS,Wilke H, et al. 2014 ASCO-GI Abstract LBA7.,晚期胃癌二线治疗，OS延长近2个月，达到主要研究终点 RAM联合PTX组可以看到持续的生存获益 Ramucirumab是一种对胃癌和胃食管结合部癌一线治疗失败后的有效新药,小结与展望,NCCN推荐曲妥珠单抗联合化疗用于Her-2阳性晚期胃癌患者 推荐Ramucirumab为二线方案用于二线进展后胃癌,全新,晚期胃癌化疗及靶向治疗,化疗前,化疗后,恶性胸腔积液,晚期胃癌营养支持治疗,肠内营养 静脉营养,晚期肿瘤合并发热的治疗,明确感染灶是关键 肺部感染：胸腔积液 肠梗阻：口服和静脉使用抗生素,合理应用中医中药,中药灌肠 中药外敷,总结,To cure sometimes To relieve often To comfort always,Thank You！,
