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1、DRG 促进医院管理和提高医疗质量的纽带,Thilo Koepfer 博士，国际市场部副总裁,1, 3M 2011.保留所有权利。,医疗信息领域的全球经验, 3M 2011.保留所有权利。,2,3M在中国开展的DRG项目, 3M 2011.保留所有权利。,3,北京 2006至2008年，将39家医院（北京医院协会，BHA）的 1,500,000份病人病历记录成功分组之后，进行了成本分析和国际改进版DRG(IR DRG)组别一致性分析。 香港 2009年年中，3M IR-DRG已在香港得到应用。从2006年起，3M就一直在帮助香港医院管理局了解和使用Grouper Logic和Core Grou
2、ping软件。,3M 病人分类工具, 3M 2011.保留所有权利。,4,全病种改进版的DRG（APR DRG） 住院 增强的非卧床病人组别（EAPGs） 门诊 国际改进版的DRG（IR DRG） 住院和门诊 临床风险组别（CRG） 大众 潜在型可预防的并发症 - 质量 潜在型可预防的再入院 - 质量,内容提要, 3M 2011.保留所有权利。,5,简介 疾病诊断相关分组（DRG）的基本原则 管理医院绩效和护理质量 没有风险调整就没有比较 死亡风险 潜在型可预防的事件 总结,医疗服务三要素, 3M 2011.保留所有权利。,6,捆绑支付的连续性, 3M 2011.保留所有权利。,7,医疗提供方
3、的最小风险,医疗提供方 绩效风险,医疗提供方保险风险,提供方,成本,支付方法,财务风险,按床日,按病例,按次,按患者,支付方,没有测评就没有管理,8, 3M 2011.保留所有权利。,最小的基础数据库 KPIs 停留时间 死亡 病例混合指数,没有测评就没有管理（2）, 3M 2011.保留所有权利。,9, 一家医院的“产出”是什么？ 如何测评医院的绩效？ 如何管理医院的绩效？ 管理决策要有基准 建立基准需要可比较的数据 建立基准需要风险调整,基准设定需要风险调整,10, 3M 2011.保留所有权利。,美国卫生与公众服务部,心力衰竭患者死亡率,百分比越低越好,美国心力衰竭患者30天死亡率 =
4、15.9%,与全国死亡率无差别,与全国死亡率无差别,低于全国死亡率,估测的死亡率不确定范围 （间隔估测）,关闭窗口,医院比较,打印,美国联邦医疗保险承认的患者人数,基于338位患者,基于171位患者,基于646位患者,估测的死亡率 （调整后的风险）,图例,DRG的基本原则, 3M 2011.保留所有权利。,11,一种定义医院“产出”的方法 根据常规可用的数据进行计算,DRG的基本原则（2）,DRG是： 成本均一性：有相近的资源使用的模式 DRG中的患者并不完全相同 估计资源使用平均水平 临床连贯性：有相近的临床特征 一般的器官系统、病因或临床特征 相互排斥性： 1 DRG = 1 个诊疗过程,
5、 3M 2011.保留所有权利。,12,缘起, 3M 2011.保留所有权利。,13,1970年，耶鲁公共卫生学院的研究者向耶鲁管理学院的专家们提出了下列问题：“工业生产中的成本和质量控制方法如何应用于医疗行业？”,问题, 3M 2011.保留所有权利。,14,“任何形式下，若组织的资源消耗需要非常复杂且彼此关联的多个流程，质量和成本控制会因产出难以测评而变得复杂。在这些领域，“产出”应定义为提供给每位客户的一种独特的服务。但是，可以预料有很多客户消耗类似的资源，且针对于这些客户的“生产”流程遵循着统计学上可预测的路径。若这些客户群类别可以根据自身属性认定，就有了控制“生产”流程的基础。 AU
6、TOGRP：An interactive Computer System for the Analysis of Health Care Data Mills, Fetter, Riedel, Averill Medical Care, Vol. 14, No. 7, July 1976,目标, 3M 2011.保留所有权利。,15,“构建DRG的第一个目标是定义病例类型，每种类型病例会得到医院提供的相似服务。,Case Mix Definition by Diagnosis-Related Groups Fetter, Shin, Freeman, Averill, Thompson Med
7、ical Care, February 1980, Vol. XVIII, No. 2,设立一家医院的“产出”定义,必须涵盖12000个诊断结果、4000个治疗程序、年龄和性别所有可能的组合和变化进行分类，据此可以估测医院资源的总量和类型。 由于一家医院组织结构的独特性，这项任务就变得更加困难, 3M 2011.保留所有权利。,16,最终结果创建DRG, 3M 2011.保留所有权利。,17,DRG是一个病人分类系统，将住院部的资源类型和数量与病人特征联系起来 将12000个诊断结果、4000个治疗程序、年龄、性别彻底归为500个独立分组中（如无并发症的阑尾炎 ） 所分组别在统计上稳定，且在医
8、疗上有意义 制定对于医院在临床上有意义的“产出”定义 一种将临床及医疗费用相联系的纽带,DRG的基本框架, 3M 2011.保留所有权利。,18,分类 相对价值 基础费率/定价,分类示例：IR-DRG, 3M 2011.保留所有权利。,19,包含所有的门诊医疗 利于从住院到门诊的转换 包含独立的死亡概率调节风险因素 其设计利于本地化 可以修改其基础系统，以适应特定国家的具体要求 很可能包含可避免性的再入院和可预防性的并发症 具体取决于市场需求,IR-DRG v 2.1中的门诊和住院DGRs, 3M 2011.保留所有权利。,20,2级疾病严重程度（SOI）患者的致死风险（ROM），2005年来
9、自美国的数据, 3M 2011.保留所有权利。,21,相对值, 3M 2011.保留所有权利。,22,相对值描述特定DRG相对于普通患者的一般预计资源使用情况。 一家医院相对值的平均值，就是这家医院的病例组合指数（CMI） CMI可以方便地衡量医院医疗护理的复杂度和估测的相对成本。, 3M 2011.保留所有权利。,23,医院,平均总费用,医院平均费用,医院CMI调整后费用, 3M 2011.保留所有权利。,24,20个最常见DRG和相对值,例数,相对 价值,DRG说明,基础费率和定价, 3M 2011.保留所有权利。,25,基础费率由支付者和医院下一年的预计花费总额决定 基础费率决定了总数
10、将基础费率和相对价值结合起来，可以确定各DRG的价格 将基础费率、医院的CMI与实际或预期的病例数结合起来，可以确定医院的DRG收入 基础费率可以以国家、地区或患者群为基础确定,价格和DRG收入计算示例, 3M 2011.保留所有权利。,26,DRG价格 = DRG相对价值*基础费率 对于DRG 01-4-14-2（CVA）：1.1636 * $1,000 = $1,163.6 DRG收入 = 医院的CMI基础费率 *（实际或预期的）病例数1.4 * $1,000 * 100 个病例 = $140,000,相对值的调整, 3M 2011.保留所有权利。,27,低容量DRGs 保持单一性 高成本
11、/长期住院除外者 （停止损失） 低成本/短期住院除外者 （避免超额利润）,基础费率的可能调整, 3M 2011.保留所有权利。,28,超出医院控制的因素，如 地理位置（城/乡） 本地（区域）工资 通货膨胀 隔离医院 为特殊人群提供服务的医院,基础费率调整（续）, 3M 2011.保留所有权利。,29,医院类别： 专科医院 儿童医院 教学医院 军医院 资本成本,DRG的使用, 3M 2011.保留所有权利。,30,Pre-MDC（特例） 基于主要诊断）（Dx）分配主要诊断分类（MDC） 基于重要治疗判定是用药还是做手术（Px） 根据Dx和Px分配DRG 根据次要诊断sc判定临床疾病严重程度（SO
12、I）,IR-DRG V.2.0主要诊断类别, 3M 2011.保留所有权利。,31,IR-DRG基于病例组合分析示例： 心导管插入术, 3M 2011.保留所有权利。,32,医院1,医院2,更改DRGs角色, 3M 2011.保留所有权利。,33, 随着美国医疗行业的发展，对病人分类系统的需求不断增加，这种系统可以用于资源利用、成本和付款外的其他方面 广泛比较不同医院各种资源和绩效测评 评估住院死亡率的差异 实施并支持重要的系统和连续的质量改进项目,3M APR DRG 分类数据元素, 3M 2011.保留所有权利。,34,MDC 主要诊断类别,3M APR DRG,四个疾病严重程度子类 轻微
13、 中度 较重 很严重,四个死亡风险子类 较小 中等 较高 很高,314,1258,Charit和Academic中心大致基准和ROM调整后的死亡率，2006-2007, 3M 2011.保留所有权利。,35,年/基准,基准中的 病例数,DRG 划分,基准的 死亡率,大致 死亡率 慈善中心/基准,总计,用药,手术,手术,手术,用药,用药,总计,总计,慈善中心,根据服务水平付款/基于治疗结果付款, 3M 2011.保留所有权利。,36, 将质量与付款挂钩 以服务质量作为付款的最重要指标 住院并发症（PPC） 再入院（PPR） 取消质量低下仍要付款的政策 出现住院并发症或再入院时，医院收入增加 支付
14、系统应重新设计，以改变基于医院的并发症和再入院相对比率付款的情况,发现可预防并发症的努力,CMS已经发现了医院获得性状况（HAC），包括： 可预防的事件（手术后异物留在体内，使用血型不匹配的血液 可预防的状况（如，压疮、尿管伴随性尿路感染） 美国2005年的预算赤字削减法案要求CMS不再允许某些并发症（HAC）影响DRG分配和支付 美国国家品质论坛（NQF）：严重应上报事件以“never events”（绝对避免的事件，如手术对象错误） 美国卫生健康研究与质量机构（AHRQ）制定的患者安全指标 主要适用于可选择性手术, 3M 2011.保留所有权利。,37,可预防的并发症（PPC）, 3M 2
15、011.保留所有权利。,38, 由医疗或治疗过程而非潜在疾病的自然发生导致的有害事件（治疗过程中的偶发性撕裂伤）或不良后果（医院获得性肺炎）,PPC的开发, 3M 2011.保留所有权利。,39, 要求有POA（发出住院许可指令时出现的）指标 2007年10月1日，美国联邦医疗保险提出这项要求 确定许可入院之后出现并发症的状况 64个独立的PPC类型 确定可能预防并发症的特定环境 临床豁免 所有的AHRQ PSI大类、绝对避免事件和CMS HAC列表都融合在 PPC中 PPC比其他系统更具综合性 包括一个调整并发症发生率的方法 许可APR DRG疾病严重度 用于计算预计的并发症发生率，可据此对
16、医院进行比较,主要的PPC（35个最重要的PPC）, 3M 2011.保留所有权利。,40,非常严重的并发症 非常严重的CNS并发症 机型肺部水肿和呼吸衰竭 休克 V 纤颤、心脏停止跳动 肾衰竭，需透析 术后呼吸衰竭，需要器官切开 心血管-呼吸系统并发症 中风和颅内出血 肺炎、肺部感染 吸入性肺炎 肺动脉栓塞 充血性心力衰竭 急性心肌梗塞 除DVT外的外周血管并发症 静脉血栓 消化系统并发症 主要的GI并发症，需要输血 主要的肝脏并发症 主要的术并发症前 术后创口感染和创口裂开，需要进行治疗 手术部位重新开口或修补 术后出血和血肿，需要进行出血控制或I&D程序 开刀过程中意外刺穿或撕裂 术后遗留异物或手术操作不恰当,
