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1、中国急性缺血性脑卒中诊治指南2014 解读幻灯,神经病学分会 神经病学分会脑血管病学组,指南内容提纲,急性缺血性脑卒中流行病学,急性缺血性脑卒中又叫急性脑梗死，占全部脑卒中的60%-80% 近年研究显示我国住院急性脑梗死患者随着发病后的时间越长，病死率越高,中国急性缺血性脑卒中诊治指南更新背景,2002,2005,2007,2005,2010,2014年,神经病学分会脑血管病学组开始组织制定中国脑血管防治指南,经卫生部批准在全国推广,人民卫生出版社正式出版,中华神经科杂志发表了急性缺血性脑卒中诊治指南2010年版,由于近年不断有新证据发表，2010版指南在使用过程中也收集到很好的改进建议，由神
2、经病学分会及脑血管病学组对2010版指南进行了更新修订,推荐强度与证据等级标准,在循证医学原则指导下，参考世界卒中组织指南方法 推荐强度和证据等级标准参考了国际指南和常用标准，并结合国情和可行性制定,推荐强度与证据等级标准,院前处理,01,02,03,04,若患者突然出现以下任一症状时应考虑脑卒中的可能： 一侧肢体(伴或不伴面部)无力或麻木； 一侧面部麻木或口角歪斜 说话不清或理解语言困难 双眼向一侧凝视 一侧或双眼视力丧失或模糊 眩晕伴呕吐 既往少见的严重头痛、呕吐 意识障碍或抽搐 .,应避免： 非低血糖患者输含糖液体 过度降低血压 大量静脉输液,现场急救人员应尽快进行简要评估和必要的急救处
3、理，包括： 处理气道、呼吸和循环问题 心脏监护 建立静脉通道 吸氧 评估有无低血糖,迅速获取简要病史，包括： 症状开始时间，若于午睡眠中起病，应以最后表现正常的时间作为起病时间 近期患病史 既往病史 近期用药史 应尽快将患者送至附近有条件的医院(应包括能24h进行急诊CT检查和具备溶栓条件),院前处理推荐意见,对突然出现前述症状疑似脑卒中的患者，应进行简要评估和急救处理并尽快送往就近有条件的医院(I级推荐，C级证据),急诊室处理,01,02,诊断： 应尽快进行病史采集和体格检查(见”急性期诊断与治疗部分”) 诊断步骤： 是否为脑卒中? 是缺血性还是出血性脑卒中? 是否适合溶栓治疗?,急诊室处理
4、： 应密切监护基本生命功能，如气道和呼吸；心脏监测和心脏病变处理；血压和体温调控。需紧急处理的情况：颅内压增高，严重血压异常，血糖异常和体温异常，癫痫等(见”急性期诊断与治疗部分”),急诊室诊断与处理的推荐意见,应密切监护基本生命功能，如气道和呼吸；心脏监测和心脏病变处理；血压和体温调控。需紧急处理的情况：颅内压增高，严重血压异常，血糖异常和体温异常，癫痫等(见”急性期诊断与治疗部分”),卒中单元推荐意见,卒中单元(stroke unit)是一种组织化管理住院脑卒中患者的医疗模式，以专业化的脑卒中医师、护士和康复人员为主，进行多学科合作，为脑卒中患者提供系统综合的规范化管理，包括药物治疗、肢体
5、康复、语言训练、心理康复、健康教育等 Cochrane系统评价(纳入23个试验，4911例患者) 已证实卒中单元明显降低了脑卒中患者的病死率和残疾率,收治脑卒中患者的医院应尽可能建立卒中单元，所有急性缺血性脑卒中患者应尽早、尽可能收入卒中单元(I级推荐，A级证据),急性期诊断与治疗,评估与诊断,一般处理,特异性治疗,急性期并发症的处理,早期康复,早期开始二级预防,2014版指南新增内容,已超过静脉溶栓目前公认时间窗4.5h的患者，可考虑进行CT灌注或MR灌注或弥散成像，测量梗死核心和缺血半暗带，以选择潜在适合紧急再灌注治疗(如静脉/动脉溶栓及其他血管内接入方法)的患者。这些影像技术能提供更多信
6、息，有助于更好的临床决策,过去对脑梗死与短暂性脑缺血发作(TIA)的鉴别主要依赖症状、体征持续的时间，TIA一般在短时间内很快完全恢复，而脑梗死症状多为持续性。近年来影像技术的发展促进了对脑卒中认识精确性的提高，对二者诊断的时间概念有所更新,2014版指南新增急性缺血性脑卒中诊断标准：,2014版指南指出：,评估与诊断推荐意见,对所有疑似脑卒中患者应进行头颅平扫CT或MRI检查(I级推荐) 在溶栓等治疗前，应进行头颅平扫CT/MRI检查，排除颅内出血(I级推荐) 应进行上述血液学、凝血功能和生化检查(I级推荐) 所有脑卒中患者应进行心电图检查(I级推荐)，有条件应持续心电图监测(级推荐) 用神
7、经功能缺损量表评估病情程度(级推荐) 应进行血管病变检查(级推荐)，但在起病早期，应注意避免因此类检查而延误溶栓时机 根据上述规范的诊断流程进行诊断(I级推荐),急性期诊断与治疗,评估与诊断,一般处理,特异性治疗,急性期并发症的处理,早期康复,早期开始二级预防,呼吸与吸氧、心脏监测和体温控制,A,B,C,心脏监测与心脏病变处理,必要时吸氧，应维持氧饱和度94%。气道功能严重障碍者应给予气道支持(气管插管或切开)及辅助呼吸 无低氧血症的患者不需常规吸氧,对体温升高的患者应寻找和处理发热原因，如存在感染应给予抗生素治疗 对体温38 的患者应给予退热措施,脑梗死后24 h内应常规进行心电图检查，根据
8、病情，有条件时进行持续心电监护24h或以上，以便早期发现阵发性心房纤颤或严重心律失常等心脏病变，避免或慎用增加心脏负担的药物,体温控制,呼吸与吸氧支持,血压控制,高血压,约70 的缺血性脑卒中患者急性期血压升高 ，原因主要包括：病前存在高血压、疼痛、恶心呕吐、颅内压增高、意识模糊、焦虑、脑卒中后应激状态、病前存在高血压等 多数患者在脑卒中后24 h内血压自发降低。病情稳定而无颅内高压或其他严重并发症的患者，24 h后血压水平基本可反映其病前水平 目前关于脑卒中后早期是否应该立即降压、降压目标值、卒中后何时开始恢复原用降压药及降压药物的选择等问题尚缺乏可靠研究证据 国内研究显示，入院后约1.4的
9、患者收缩压220mmHg(1mm Hg=0.133kPa)，5.6的患者舒张压120mmHg,卒中后低血压很少见，原因有： 主动脉夹层 血容量减少以及心输出量减少等 应积极查明原因，给予相应处理,卒中后低血压,一般处理-血压推荐意见,准备溶栓者，血压应控制在收缩压180mmHg,舒张压80岁 严重卒中(NIHSS评分25分) 口服抗凝药(不考虑INR水平) 有糖尿病和缺血性卒中病史,6h内rtPA静脉溶栓的适应症、禁忌症,适应症,有缺血性卒中导致的神经功能缺损症状 症状出现6h 年龄18-80岁 意识清楚或嗜睡 脑改变CT无明显早期脑梗死低密度改变 患者或家属签署知情同意书,禁忌症,与3h内r
10、tPA静脉溶栓禁忌症相同,改善脑血循环,静脉溶栓的监护与处理,尽可能将患者收入重症监护病房或卒中单元进行监护,定期进行血压和神经功能检查，静脉溶栓治疗中及结束后2h内，每15min进行一次血压测量和神经功能评估；然后每30min1次，以后每小时1次直至24h,如出现严重头痛、高血压、恶心或呕吐，或神经症状体征恶化，应立即停用溶栓药物并行脑CT检查,如收缩压180mm Hg或舒张压100mm Hg，应增加血压监测次数，并给予降压药物,鼻饲管、导尿管及动脉内测压管应延迟安置,溶栓24h后，给予抗凝药、抗血小板药物前应复查颅脑CT/MRI,改善脑血循环,静脉溶栓推荐意见,对缺血性脑卒中发病3h内(级
11、推荐，A级证据)和3-4.5h(级推荐，B级证据)的患者，应根据适应症和禁忌症严格筛选患者，尽快静脉给予rtPA溶栓治疗。使用方法：rtPA 0.9mg/kg(最大剂量为90mg)静脉滴注，其中10%在最初1分钟内静脉推注，其余持续滴注lh，用药期间及用药24h内应严密监护患者(级推荐，A级证据) 如没有条件使用rtPA，且发病在6h内，可严格选择患者考虑静脉给予尿激酶。使用方法：尿激酶100万-150万IU，溶于生理盐水100-200ml，持续静脉滴注30分钟，用药期间应如严密监护患者(级推荐，B级证据) 不推荐在临床试验以外使用其他溶栓药物(级推荐，C级证据) 溶栓患者的抗血小板或特殊情况
12、下溶栓后还需抗凝治疗者，应推迟到溶栓24h后开始(级推荐，B级证据),改善脑血循环,血管内治疗推荐意见,静脉溶栓是血管再通的首选方法(级推荐，A级证据)。静脉溶栓或血管内治疗都应可能减少时间延误(级推荐，B级证据) 发病6h内由大脑中动脉闭塞导致的严重卒中且不适合静脉溶栓的患者，经过严格选择后可在有条件的医院进行动脉溶栓(级推荐，B级证据) 由后循环大动脉闭塞导致的严重卒中且不适合静脉溶栓的患者，经过严格选择后可在有条件的单位进行动脉溶栓，虽目前有在发病24h内使用的经验，但也应尽早进行避免时间延误(级推荐，C级证据) 机械取栓在严格选择患者的情况下单用或药物溶栓合用可能对血管再通有效(级推荐，B级证据)。但临床效果还需更多随机对照试验验证。对静脉溶栓禁忌的部分患者使用机械取栓可能是合理的(级推荐，C级证据) 对于静脉溶栓无效的大动脉闭塞患者，进行补救性动脉溶栓或机械取栓(发病8h内)可能是合理的(级推荐，B级证据) 紧急动脉支架和血管成型术的获益尚未证实，应限于临床试验的环境下使用(级推荐，C级证据),
