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1、,痛风的诊治进展江西省人民医院风湿免疫科,1,一、痛风发展史、高尿酸血症二、病因、发病机制三、诊断及不典型痛风的诊断四、痛风治疗,内容提要,痛风概念,是个古老的病:早在300多年及（1679年）就在痛风结节里发现单水尿酸钠（MSUM），1961年有学者用偏振光显微镜在关节滑液中鉴定出了MSUM结晶，后来也成为诊断痛风的“金标准”；,高尿酸血症发病率呈逐年上升趋势,朱深银,周远大,杜冠华, 医药导报2006年8月第25卷第8期803-805 邵继红,徐耀初,莫宝庆,等. 痛风与高尿酸血症的流行病学研究进展. 疾病控制杂志, 2004, 8 (2) : 152 - 154.,13,高尿酸血症与痛风
2、,高尿酸血症（Hyperuricimia,HUA)：是指370C时血清中尿酸男性超过：420mol/L (7.0mg/dl)女性超过：357mol/L(6.0mg/dl) 该浓度为尿酸盐的饱和浓度，超过此浓度尿酸盐可沉积在组织中造成痛风组织学改变。约5-12%的高尿酸血症患者最终发展为痛风,尿酸的排泄,肾脏对尿酸的排泄,一、痛风发展史、高尿酸血症二、病因、发病机制三、诊断及不典型痛风的诊断四、痛风治疗,内容提要,病因及发病机制,原发性 ：原发性病因不明 痛风可以分为继发性：继发者可由于肾脏病、血液病及药物等多种原因引起。,病因及发病机制 尿酸与痛风,无高尿酸血症无痛风,高尿酸血症是痛风最重要的
3、生化基础 尿酸盐结晶沉积是高尿酸血症的结果 痛风发生率与血尿酸水平显著正相关 痛风急性发作期,血尿酸水平可正常,病因及发病机制,嘌呤代谢紊乱及尿酸排泄障碍人体内的尿酸有两个来源，外源性 ：富含核蛋白的食物中的核苷酸分解而 来的属外源性，约占体内尿酸的20%内源性 ：约占体内总尿酸的80%，高尿酸血症的发生，内源性代谢紊乱较外源性因素更为重要。大量吸收嘌呤，是痛风关节炎急性发作的诱因。,病因及发病机制,遗传因素的影响原发性痛风由遗传因素和环境因素共同致病，具有一定的家族易感性，但除1%左右由先天性嘌呤代谢酶缺陷引起外，绝大多数病因未明。10%-20%有痛风的阳性家族史,病因及发病机制,尿酸在血液
4、中的饱和度约为7.0mg/dl,超过此值呈过饱和状态的血尿酸就会结晶沉积于关节内外组织及肾脏等器官，引起急性和慢性损伤。尿酸钠微晶体沉积在关节软骨、滑膜及周围组织中，白细胞吞噬晶体后释放多种炎症介质造成关节损伤。,病因及发病机制,急性痛风性关节炎 血尿酸浓度超过了尿酸的容解度而成过饱和状态，尿酸钠微晶体沉积在关节软骨、滑膜及周围组织中，白细胞吞噬晶体后释放多种炎症介质造成关节损伤。,炎症小体，是由胞浆内模式识别受体(PRRs)参与组装的多蛋白复合物,是天然免疫系统的重要组成部分。炎症小体能够识别病原相关分子模式(PAMPs)或者宿主来源的危险信号分子(DAMPs),招募和激活促炎症蛋白酶Cas
5、pase-1。活化的Caspase-1切割IL-1和IL-18的前体,产生相应的成熟细胞因子。炎症小体的活化还能够诱导细胞的炎症坏死(pyroptosis)。,病因及发病机制,痛风石的形成： 是长期高尿酸血症引起组织损伤的结果，为痛风的特 征性改变。痛风的肾脏病变：是尿酸盐结晶沉积在肾髓质和肾乳头间质 -尿酸盐肾病急性梗阻性肾病；是由于大量尿酸结晶沉积在肾间质和肾小管内，肾小管腔被堵塞引起少尿型肾衰竭。,一、痛风发展史、高尿酸血症二、病因、发病机制三、诊断及不典型痛风的诊断四、痛风治疗,内容提要,原发性：多属遗传性，但遗传方式未明，继发性：主要因肾脏病、血液病、服用某些药物、或肿瘤放化疗等引起
6、。,病因及分类,发病特点,原发性痛风好发于中年男性，尤其以40-50岁体胖者多见。 男女之比约9：1 女性绝经后发病率较绝经前增高。 儿童发病少见.,临床特征,HUA痛风,高尿酸血症 急、慢性痛风性关节炎 痛风石沉积 痛风性肾病 尿酸性尿路结石 严重者导致关节畸形和/或肾衰竭,约5-12%的高尿酸血症患者最终发展为痛风,原发性痛风,密切相关,肥胖 原发性高血压 血脂异常 糖尿病、胰岛素抵抗,ACR急性痛风关节炎分类标准,关节液中有特异性尿酸盐结晶，或 用化学方法或偏振光显微镜证实痛风石中含有尿酸钠结晶，或 具备以下12项（临床、实验室和X线征）等中6项者： 急性关节炎发作1次。 炎症反应在1天
7、内达到高峰。 单关节炎发作。 可见关节发红。,第一跖趾关节疼痛或肿胀。 单侧第一跖趾关节受累。 单侧跗骨关节受累。 可疑痛风石。 高尿酸血症。 非对称关节内肿胀（X线证实）。 无骨质侵蚀骨皮质下囊肿（X线证实）。 关节炎发作时关节液微生物培养阴性。,急性痛风性关节炎应与以下疾病鉴别：蜂窝织炎 丹毒感染化脓性关节炎 创伤性关节炎反应性关节炎 假性痛风,间歇期及慢性期痛风诊断,间歇期痛风有赖于既往急性痛风性关节炎反复发作的病史及高尿酸血症。慢性期痛风皮下痛风石的出现，是慢性期的标志。反复急性发作多年，受累关节肿痛等症状持续不能缓解，结合骨关节的X线检查及在痛风石抽吸物中发现MSU晶体可以确诊。应与
8、以下疾病相鉴别：类风湿性关节炎 强直性脊柱炎银屑病关节炎 骨关节炎 骨肿瘤,痛风典型的临床症状使得部分痛风的诊断变得“轻而易举” 不典型痛风的常被误诊或延误诊断 关节炎特点不典型 血尿酸的参考价值 临床随访有助于明确诊断,不典型痛风的诊断,一、痛风发展史、高尿酸血症二、病因、发病机制三、诊断及不典型痛风的诊断四、痛风治疗,内容提要,急性期处理,24 h 内应给予药物治疗已使用的降尿酸药可继续使用NSAIDs、糖皮质激素、秋水仙碱一线药物 IL-1拮抗剂（二线用药）在有效抗炎药物“保护”下，可降尿酸治疗,2012ACR指南,秋水仙碱,痛风发作36 h 内开始使用 初始一次剂量1.2 mg （1.
9、0mg）1小时后单次附加0.6mg（0.5mg） 12小时后继续使用（最大0.5mg，每日1-2次） 疗程7-10天 。,2012ACR指南,糖皮质激素,可采用口服、肌注、静脉或关节内注射 口服泼尼松开始0.5mg/kg，用5-10天，停药 或：开始0.5mg/kg，用2-5天，在7-10天内逐渐减量并停药,2012ACR指南,NSAIDs,推荐选用依托考昔（etoricoxib）也可考虑加用外用NSAIDs类药物（如氟比洛芬酯巴布膏）,2012ACR指南,初始治疗无效：,当初始单药无效（即治疗24小时内疼痛改善20%，或者治疗24小时后疼痛改善50%） 换用另外一种药物，或采用联合治疗 仍然
10、无效者，可用IL-1拮抗剂,降尿酸的达标治疗：血尿酸6mg/dl,1、消除体内尿酸盐结晶，缩小甚至化解痛风石2、减少甚至终止痛风发作3、防止关节结构改变,降尿酸水平7.45 mg/dL，降尿酸治疗处方为别嘌醇和苯溴马隆。结果表明：86%血尿酸水平1 年)没有痛风发作,86%血尿酸水平1 年)没有痛风发作,Shoji A, Yamanaka H, Kamatani N. Arthritis Rheum. 2004;51:321-325.,嘌呤核苷酸代谢,黄嘌呤,尿酸,尿素囊,黄嘌呤氧化酶抑制剂,肾脏排泄,尿酸酶,过度循环,胃肠道排泄,促尿酸排泄 剂,尿酸盐沉淀,尿酸尿,炎症抑制剂,痛风结节,炎症
11、小体激活，痛风发作,抑制,促进,降尿酸药物,抑制尿酸生成的药物黄嘌呤氧化酶抑制剂,嘌呤类：别嘌醇、奥昔嘌醇,非嘌呤类：Febuxostat,促进尿酸排泄的药物,促尿酸肠道排泄药： 活性炭类的吸附剂,促进尿酸分解的药物尿酸氧化酶,降尿酸达标治疗药物,促尿酸肾脏排泄药：苯溴马隆、 丙磺舒、苯磺唑酮,别嘌呤醇 （100mg-600mg)苯溴马隆 （50mg-100mg)非布索坦（40mg-80mg),降尿酸药物的选择,别嘌醇在体内很快被黄嘌呤氧化酶代谢为活性产物羟嘌呤醇，羟嘌呤醇也是黄嘌呤氧化酶的抑制剂，然而羟嘌呤醇经肾缓慢排泄，约需1830 小时，正因为排泄慢，羟嘌呤醇被认为是别嘌呤醇主要活性成分
12、也是引起不良反应的主要物质,皮疹发生机制,别嘌醇皮疹发生与HLAB5801密切相关 正常人群阳性率：15% 服药者发生皮疹者 100阳性 服药者无皮损者其阳性率与正常人群相当,皮疹发生机制,别嘌醇用药建议,避免药物滥用 选择适当的病人 进行HLAB5801检测 开始剂量为50 - 100mg，缓慢加量 病人宣教，发现异常及时停药，积极治疗,Febuxostat（非布索坦）,新的黄嘌呤氧化酶抑制剂，最近被FDA批准 主要经肝脏代谢，极少以原形经肾脏排泄 对轻中度CKD（GFR 30-90 mL/min/1.73 m2) （2期和3期）不需调整剂量。 对别嘌醇过敏和肾脏病患者最有价值,Febuxo
13、stat（非布索坦）,FDA批准的剂量 40mg80mg/d 降尿酸作用（sUA 6.0mg/dl)较300mg/d别嘌呤醇达标率更高 肾功能不全：CrCl30ml/min可以使用，不需要调整剂量 尚未发现严重的超敏反应 别嘌呤醇和非布索坦不能联合使用,血尿酸监测,在调整降尿酸药物过程中每25 周测定1 次。 在达标后（血尿酸357 mol/L）每6 个月测定1 次。,2012ACR指南,重视预防发作治疗,降尿酸治疗开始同时预防治疗 无痛风石者血尿酸达标后预防治疗3个月 有痛风石者血尿酸达标后预防治疗6个月,快速达标在短期内会增加痛风发作,预防发作的治疗药物：,秋水仙碱（0.5mg，每日1-2次） 低剂量NSAIDs 对秋水仙碱和NSAIDs都不耐受或有禁忌或无效者低剂量泼尼松（10mg/日）,2012ACR指南,没有尿酸就没有痛风,降尿酸是硬道理,Thank you for your attention,
