重症感染实例治疗讲稿课件

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1、重症感染的治疗思路XX医科大学急诊医学系附属医院急诊科,病例1,患者：王某，男，36岁，籍贯山东北京高碑店污水处理厂工人主诉: 意识不清5小时 于2008年3月3日17时入院,现病史,患者入院前5小时于下水道抢修工作中发生污水管道爆炸、被污泥水掩埋，现场有臭鸡蛋味气体放出，约7-8分钟后被人救出，有自主呼吸、躁动明显，无抽搐、二便失禁。事发后半小时经120送至我院。查体: 口唇发绀，双肺呼吸音粗、满布湿罗音处置: 气管插管、呼吸机辅助通气;地塞米松40mg入壶后间断使用至70 mg;泰能1.0g/灭滴灵0.5g Q12h/5%碳酸氢钠100ml患者神志转清，能正确应答，但仍有躁动。为进一步治疗

2、收入EICU。,既往史、个人及家族史,既往体健，否认肝炎、结核病史，否认手术外伤病史，否认输血以及药物过敏史生于原籍，否认疫区居住史。饮酒5年，2-3两/天，吸烟6年，1包/天,适龄结婚，育有1子父母去世，兄弟姐妹10人均体健,入院体格检查,患者神清，精神差、躁动，经口气管插管，简易呼吸器辅助呼吸；皮肤黏膜无破损；双瞳孔等大等圆，2mm，对光反射灵敏，口唇略有发绀；浅表淋巴结无肿大；胸廓无畸形，双肺呼吸音粗，可闻及散在湿啰音；心律齐，无杂音，上腹压痛（）；双巴氏征阴性。,T 36.5 HR 143 次/分 RR 33 次/分 BP 148/66 mmHg,入院时辅助检查,血常规： WBC 17

3、.92109/L， N 79.5% ， PLT 195109/L RBC 4.431012/L， HGB 139g/L， HCT 41.5%， 血气： PH 7.18 PaCO2 51.5mmHg PaO2 62.3mmHg BE -9.0mmol/L 胸片：考虑肺水肿，不除外感染,入院时胸片,入院诊断,硫化氢中毒 急性呼吸窘迫综合征 急性肺水肿 代谢性酸中毒,诊疗经过（一）,入院后立即予患者镇静、机械通气模式SIMV，参数：VT 380ml，f 16次/分，PS 12cmH2O, PEEP 4cmH2O, FiO2 80%。654-2：第1小时10mg Q15min，此后10mg Q1h，共

4、5小时床旁纤维支气管肺泡灌洗：镜下见支气管壁充血水肿，合并出血，以左下肺为主；以100ml生理盐水分次灌洗，灌洗液为洗肉水样 抗生素治疗：美罗培南（倍能），克林霉素（福德） 营养支持及其他对症治疗,诊疗经过（一）,入院第2天（3月5日），患者病情明显好转，神清，无躁动，口唇无发绀，双肺呼吸音粗，未闻及干湿罗音。逐渐降低呼吸支持力度。于入院第4天（3月6日）加用卡泊芬净（科赛斯）抗真菌、还原型谷胱甘肽（松泰斯）保护肝功能，并继续营养支持、对症治疗。入院后第6天（3月8日），患者症状明显好转，顺利撤除呼吸机拔除气管插管。,入院时胸片（3月3日）,入院第3天胸片（3月5日）,诊疗经过（二）,入院第7

5、天（3月9日），患者出现咳嗽、咳痰，痰中有血丝，伴发热体温升至38.8度，WBC升至15.09109/L，胸片较前加重。入院第9天（3月11日）胸部HRCT示真菌感染征象(烟曲霉菌可能性大)。停用科赛斯，加用两性霉素B脂质体（安浮特克）联合伏立康唑（威凡）抗真菌治疗；停用倍能改为头孢吡肟（马斯平）联合替考拉宁抗细菌，并加用丙球、日达仙增强机体免疫力。入院第12天（3月14日）痰培养为鲍曼不动杆菌、MRSA和光滑念珠菌，换马斯平为头孢哌酮舒巴坦（舒普深）和替考拉宁继续抗感染。,诊疗经过（二）,其间反复查痰培养及血培养，烟曲霉为阴性，并有鲍曼不动杆菌、MRSA、铜绿假单胞、头地霉等回报。并送检 G

6、试验3次，第一次（我院微生物科）为强阳性，第二次（北大医院皮肤科）为阴性，第三次（北大医院皮肤科）为阳性；送检GM试验2次（北大医院皮肤科）均为阳性。,出院诊断,重度硫化氢中毒 急性呼吸窘迫综合征 混合性细菌、真菌感染严重脓毒症 侵袭性真菌感染（肺 颅内 眼内 膝关节 腰椎） 肺部真菌感染脑脓肿左眼眼内炎右膝关节炎感染性骨髓炎椎间盘炎 甲状腺功能减退症 尿崩症,患者住院期间体温变化情况,奇异变形杆菌（3月3日，痰，1次） 鲍曼不动杆菌（3月9日-4月9日，痰，10次） MRSA（3月10日-4月20日，痰，11次；6月4日，导管头，1次） 铜绿假单胞菌（3月12日-4月2日，痰，7次） 屎肠球

7、菌、VRE（3月17日，直肠拭子，1次） 肺炎克雷(3月23-24日，痰，2次) 人葡萄球菌（4月22日，血，1次）,患者住院期间病原学检查结果总结,光滑念珠菌（3月4日-4月20日，痰，9次） 头地霉（3月9日-4月12日，痰，9次） 尖端赛多孢子（3月12日-3月28日，痰，4次；4月28日-5月6日，关节腔液，3次）,细菌,真菌,抗真菌药物使用剂量及时间,住院期间肝酶变化情况,开始使用威凡,减量,停用,再次使用威凡,尖端赛多胞菌对肺部的侵袭性感染及恢复情况,治疗前（3月11日）,治疗后（10月20日）,患者照片,病例2,喘憋6天，不能平卧，入院前4天转往廊坊市医院，行胸部CT诊断为肺部感

8、染，T39.4 。C，给予退热药物，奈替米星及头孢吡肟，咳嗽喘憋等症状进一步加重，痰不易咳出，肝功能损害进一步加重。入院前近3天，出现腹泻，每日4次，呈黑绿色，伴里急后重，上腹部不适，返酸，有尿频、尿急、尿痛，为进一步诊治来我院就诊。发病过程中无意识障碍，无心前区疼痛，可以少量进食，体重无明显变化。,病史,既往史：否认肝炎、结核病史，否认高血压、糖尿病、冠心病病史，否认外伤、手术史，否认输血史 个人史：吸烟30年，20支/日；饮酒30年，平均150g/日 家族史：否认家族遗传病史,查体：T39.5 。C，RR40次/分， P 117次/分，Bp141/88mmHg；神智清楚，精神差，端坐喘息；

9、全身浅表淋巴结未及肿大；颈静脉无怒张；胸廓无畸形，双侧呼吸运动对称，触觉语颤对称；右肺呼吸音低，双肺可闻及湿罗音；心率117次/分，律齐，各瓣膜区未闻及明显杂音；腹平软，剑下及右下腹轻压痛，无反跳痛，肠鸣音6次/分,外院辅助检查,3.21 血常规 WBC2.87*109/L N76.7% L16% M7.3%HGB144g/L Plt124*109/L 尿常规 比重1.015 尿糖+ 便常规 绿色稀便 OB（-）镜检（-）生化 AST235U/L ALT148U/L TBIL56.0umol/LDBIL39.0umol/L Cr114.8umol/L TC2.44mmol/LHDL0.8mmo

10、l/L LDL1.28mmol/L 乙肝五项 Anti-HBs（+）余四项（-）HIV （-）TP （-）血气分析 PH 7.43 PCO230mmHg PO268mmHg BE-3mmol/L,外院辅助检查,3.22 血常规 WBC2.20*109/L N72.3% L19.1% M8.6% HGB168g/L Plt124*109/L尿常规 比重1.010 Pro+ 尿糖+ 尿胆红素+ 尿红细胞 镜检0-2/HP 腹部B超 脂肪肝 心脏彩超 EF60% 心内结构未见异常 肺部CT 双肺多发炎性病变，右肺下叶为著伴纵膈淋巴结增大；两肺气肿，右肺上叶肺大泡形成；两侧少量胸腔积液；肝脏多发低密度

11、病变；脂肪肝,入院辅助检查,辅助检查： 血气分析（3.24） PH 7.54 PCO219mmHg PO247mmHg BE-2.7mmol/L 血常规 WBC3.93*109/L N74% HGB161g/LPlt159*109/L 生化全项 ALB19.9g/L AST151U/L ALT109U/LTBIL56.4umol/L DBIL49umol/L,胸片 3.25,气管插管术后 双肺炎症 不除外肺水肿可能 双侧胸腔积液,诊疗经过,3.24 11PM行气管插管，呼吸机辅助呼吸，力月西镇静； 用药：泰能 希舒美 乌司他汀 地塞米松 松泰斯 3.25 行支气管肺泡灌洗，支气管镜下呈炎性表现

12、，肉眼观察标本为金黄色粘稠痰液，送检标本； 用药：泰能 斯沃 乌司他汀 地塞米松 松泰斯 丙种球蛋白 血浆 胸腺肽 3.27 BALF培养结果：泛耐药鲍曼不动杆菌，再次行支气管镜，呈炎性表现，并留取标本行病原学检查； 用药：泰能 拜复乐 乌司他汀 地塞米松 松泰斯 丙种球蛋白 血浆 胸腺肽,诊疗经过,3.28 加用克科斯经验性抗真菌治疗4.1 患者体温再次升高，撤机拔管，更换深静脉，导管头行病原学检查，排除导管因素引起的发热，排痰机辅助排痰；用药：美平 斯沃 米诺环素 科塞斯 乌司他汀 地塞米松 松泰斯 丙种球蛋白 血浆 胸腺肽4.3 转入呼吸科继续治疗4.10 出院,辅助检查,凝血四项 PT

13、11.4s PA90.3% INR0.95 APTT23.9s Fbg435.3mg/dL TT18.4s D-Dimer 634ug/L 尿常规 比重1.015 PH6.00 PRO+ 胆红素+ 红细胞18-22/HP ESR28mm/h 乙肝五项 Anti-HBs+ Anti-HBe+ HBcAb+ HIV（- ）TP（- ） 肺炎支原体IgG+ IgM（-） 肺炎衣原体IgM- CRP5.64 病毒六项、军团菌抗体、结核抗体均阴性 降钙素原0.91ng/ml（可能有较严重感染） 大便常规 黄糊便 潜血（- ）,辅助检查,T细胞亚群(3.31) CD3阳性细胞(T细胞)占51.21% (6

14、1-70%) CD3与CD4双阳性细胞占29.47%(27-43%) CD3与CD8双阳性细胞占20.53%(23-35%) CD3阴性CD16/CD56阳性细胞(NK细胞)占5.02%(10-28%),血常规,生化,病原学检查,3.30，3.31分别两次送检血培养，结果均为阴性,诊疗经过-体温,氧合指数,影像学变化,3.27 双肺部感染合并右侧胸腔积液,4.3 双肺炎症较3.29好转右侧胸腔积液,4.1 胸部CT,4.7胸部CT,患者：XXX，男，21岁，汉 族，未婚，北京怀柔区农民，于2009年5月12日凌晨01：30时 收入EICU病房。主诉：反复发热伴咳嗽4天，气促1天。,病例3,患者

15、入院前4天晚20:00左右出现发热，伴咳嗽，无寒战胸痛咯痰，无气促心悸等症，前往怀柔区第一人民医院急诊就诊，当时测体温为39.5，拍胸片提示右下肺炎，查血常规示白细胞20.4109/L，当地医院给予“头孢呋辛”抗感染治疗3天，体温逐渐下降，但仍有咳嗽，并出现气促。,现病史,入院当天晚22:00为进一步诊治来我院急诊抢救室，行胸片检查提示“右下肺阴影，双侧胸腔积液”，血常规示白细胞 6.69109/L，血气分析示 PH 7.368， PCO2 39.7mmHg，PO2 62.1mmHg，BE -1.6mmol/L，收入EICU治疗。患者自发病以来，食欲可，睡眠可，大小便正常，反复发热，体温波动在

16、37.0-39.0，咳嗽，无痰。,现病史,否认肝炎、结核病史。银屑病病史7年，曾在北京中医院住院，行中药治疗（具体不详），此后病情时有反复，间断使用中药，治疗有效。抑郁症病史2年，多次在北京中医院和安定医院治疗，现服用“倍他乐克、富马酸喹硫平片、劳拉西泮、氢溴酸西酞普兰片、丙戊酸钠”。否认药物过敏史。未到过疫区及牧区，其密切接触人员无类似发热者。,既往史,生于北京，久居本地，无传染病接触史。否认吸烟史、嗜酒史。 母亲有银屑病史，父亲体健。否认家族遗传病史。,个人及家族史,T 37.1 P 80次/分 R 20次/分 BP 120/70mmHg神清，精神差，半卧位，查体合作。全身皮肤可见散在红斑，表面脱屑，双肺呼吸音粗，可闻及散在哮鸣音。右下肺可闻及细湿啰音。心率87次/分，律齐， 无杂音，腹软，无压痛，肝脾肋下未触及，肠鸣音3次/分。双下肢无水肿。生理反射正常存在，病理反射未引出。,