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1、疾病的病因与危险因素的研究与评价 河北医科大学公共卫生学院 杨洁,2018/9/28,2,主要内容,病因的概念 疾病发生的基本条件 病因研究方法 病因推断的方法 应用流行病学方法综合判断病因,2018/9/28,3,第一节 病因的概念,鬼神、上帝、天意,人,金,木,水,火,土,气,人,活的传染物,人,迷信阶段,朴素唯物主义,生物学病因的萌芽 郭霍法则 传染病病因学说,病因概念的发展,现代病因观,多因子复合病因学说,2018/9/28,4,郭霍病因学说,该种微生物只能发现于该种疾病的病人体内，而不能发现于其他疾病的病人或健康人体内。 该病原体能从患者体内获得纯培养。 纯培养的微生物接种易感动物能
2、引起该种疾病。 从被感染的动物体内又能分离出该病原体。,2018/9/28,5,Lilienfeld陈述：那些能使人群发病概率升高的因素，就可认为是病因，其中某个或多个因素不存在时，人群疾病频率就会下降,Lilienfeld AM.（1920-1984）约翰.霍普金斯大学流行病学教授,现代病因概念,2018/9/28,6,新类型 生态学模型 疾病因素模型 病因网络模型,病因模型,宿主,环境,动因,生物环境,社会环境,遗传内核,宿主,理化环境,图6 流行病学三角,图7 轮状模型,生态学模型,2018/9/28,8,社会经济因素,生物学因素,环境因素,心理、行为因素,卫生保健因素,医学生物学因素
3、（机制）,疾病,疾病因素模型,疾病因素模型,外围的远因,致病机制的近因,2018/9/28,9,按生态学模型或疾病因素模型提供的框架寻找多方面的病因，这些病因相互存在联系，串起来构成一条病因链，多个病因链交错联接起来就形成一张病因网,病因网络模型,2018/9/28,10,疾病发生的类型 （因果联系方式）,因,无果,白喉与白喉杆菌,1.单因单果：无因自然无果，有果必然有因，但有因未必全有果。,果,2018/9/28,11,2.单因多果,因,果1,果2,果3,吸烟,肺癌,冠心病,慢支,3.多因单果,因2,因3,因1,果,缺乏运动,肥胖,高血脂,高血压,冠心病,2018/9/28,12,4.多因多
4、果,高脂膳食、缺乏体力活动、吸烟、饮酒,高血压、冠心病、大肠癌,5.因因协同引起一果,因1因2,果,吸烟接触石棉,肺癌,2018/9/28,13,第二节 疾病发生的基本条件,三要素 病因 宿主 环境,2018/9/28,14,致病因子,生物性致病因子微生物细菌、病毒、真菌、立克次体、支原体、螺旋体、放线菌有害的动植物 物理性致病因子声、光、电、辐射等物理因子超过正常的数量或强度时均引起疾病。,2018/9/28,15,致病因子,化学性致病因子 化学品、工业三废、农药、某些食品添加剂 环境中的微量元素过多或不足 食物中的某些正常成分过量或不足,2018/9/28,16,宿主,遗传因素 免疫状况
5、年龄与性别 种族 人的性格、气质和精神心理状态 人的行为因素,不良的行为表现形式,不良的嗜好；吸烟、酗酒 不良的饮食习惯：高盐饮食、喜烫食和硬食、进餐速度快、饮食不规律、偏食、暴饮暴食、少食蔬菜和水果 不良的文体活动习惯：缺乏锻炼或在污染的环境下锻炼、赌博、长时间看电视或玩电子游戏 不健康的性行为而引起的性病和艾滋病传播,2018/9/28,18,不良的行为表现形式,营养结构不合理 不良的医疗习惯：滥用药物（镇痛药、抗生素、激素等）、不及时求医、不懂自我保健、有病乱投医、不良的卫生习惯等 不良的心理因素；生闷气、恐惧、焦虑、孤独、压抑、紧张、绝望、消极、与周围的人不和睦等。 不遵守法律和交通法
6、规。,2018/9/28,19,环境,自然环境 （日照、气候、海拔高度、地理因素） 社会环境,2018/9/28,20,(一)描述疾病分布 (二)提出假说 (三)初步检验假说 (四)证实假说,第三节 致病因素的研究方法,2018/9/28,21,(一)描述疾病分布 描述疾病分布是流行病学工作的基础，也是病因探索的先导。一般来说，疾病分布高水平的地区和人群，也应当是可疑危险因素（病因）分布高水平的地区和人群，即疾病分布与可疑危险因素分布的一致性。所以，通过描述疾病的分布，可以为病因研究提供重要线索。 提供病因线索的方法还有特殊病例报告、病例系列研究等。,(二)提出假说形成假设时常用的几个规则，称
7、为Mill准则。1.求同法(method of agreement) 2. 求异法(method of difference) 3.共变法(method of concomitant variation) 4.类比法(method of analogy) 5.排除法(method of exclusion),2018/9/28,23,求异法 method of difference,如果两个地区的疾病发生频率有明显的高低差别，而两地的环境条件又有明显差别，从这些环境的差别中寻求两地疾病发生频率差异的原因。 如：地方性甲状腺肿,2018/9/28,24,求同法 method of agreeme
8、nt,如所研究的疾病在不同的环境中都有某种因素存在，而其他疾病则没有这种因素，通过归纳，可以提出该因素的暴露是所研究疾病的病因假说。 如：饮水硬度与心血管病的关系,2018/9/28,25,共变法 method of concomitant variation,如某种因素的出现和消长动态与某种疾病的出现和消长动态一致，可以提出该因素与该病有联系的假说。 如：肺癌与烟草销售量的关系,2018/9/28,26,类推法 method of analogy,如所研究的疾病的分布与原因十分清楚的其他疾病的分布特点相似，经过演绎推理，提出两种疾病的原因可能相同的假说。 如：棉籽油与低血钾软瘫,2018/9
9、/28,27,排除法 method of exclusion,在流行病学调查中，有时还常用排除法，以进行逻辑推理，帮助形成假设。常用于疾病的临床诊断和暴发流行原因的调查分析。 如：食物中毒,2018/9/28,28,(三)初步检验假说 一旦建立病因假说，就要对这些假说进行验证。常用的方法有病例对照研究、队列研究等。,2018/9/28,29,(四)证实假说 通过病例对照研究和队列研究等对病因假说初步验证之后，一般需要进行流行病学实验或干预研究来证实病因假说。实验研究或干预研究都是人为控制某种因素（干预因素或处理因素）的情况下，比较试验组(干预组)与对照组(非干预组)的发病或死亡水平的差异，从而
10、证实病因假设的真实性。,2018/9/28,30,病因研究步骤,分析性研究,描述性研究,实验性研究,验证病因假设,提出病因线索 形成病因假设,证实病因假设,队列研究,流行病学实验,病例对照研究,横断面研究,纵向研究,疾病监测,生态学研究,2018/9/28,31,第四节 如何进行病因推断,排除虚假联系和间接联系 判断因果联系,2018/9/28,32,一 统计学关联（ association） 狭义分类资料的相关 广义等同于相关，即是有关联 二 因果关联 有时间先后的相关关系,统计关联到因果关联,2018/9/28,33,统计关联到因果关联（2）,E与D,有统计关联否,有偏倚否,有时间先后否,
11、图9 因果关系判断进程,提出假设,排除偶然,排除虚假,前因后果,2018/9/28,34,关联的分类,关联,偶然关联,有统计学意义关联,非因果关联（选择、测量或混杂偏倚）,因果关联 （有时间先后）,间接因果关联（间接病因）,直接因果关联（直接病因）,图10 关联分类总结,统计关联到因果关联（3）,2018/9/28,35,病因的判定标准一 发展 1. Henle-Koch原理（1882）,Henle（1809-1885）,Koch (1852-1885）,Friedrich Gustav Jacob Henle，犹太人，德国解剖学家和病理学者，首先提出感染的寄生病原论,Robert Koch，
12、德国19世纪著名细菌学家1905年获得医学诺贝尔奖，Henle的学生, 证实了Henle微生物学上的假设,2018/9/28,36,(1) 疾病患者中总是能检出该病原体 (2)其他疾病的患者中不能检出该病原体 (3)疾病患者中分离该病原体，传代培养物能引起实验动物患相同疾病 (4)能从患该病动物中分离到相同病原体,Koch病因标准,2018/9/28,37,2. 美国“吸烟与健康报告”委员会提出标准（1964）(1)关联的时间顺序 (2)关联的强度 (3)关联的特异性 (4)关联的一致性或可重复性 (5)关联的连贯性或合理性,2018/9/28,38,3. 8条标准（流行病学，第4版）关联的时
13、间顺序 关联的强度 剂量-反应关系 暴露与疾病分布的一致性 关联的合理性 关联的可重复性 终止效应 关联的“特异性”,2018/9/28,39,二 常用的因果推断标准 关联的时间顺序 关联的强度 关联的可重复性 关联的合理性 剂量-反应关系 暴露与疾病分布的一致性 研究的因果论证强度,2018/9/28,40,（一）关联的时间顺序(time sequence of association) 怀疑病因X疾病Y，则X必须发生于Y之前 实验和队列研究病例对照和生态学研究横断面研究 慢性病需注意X与Y的时间间隔,石棉暴露 肺癌石棉暴露3年后发生肺癌非石棉引起,15-20年,例如,2018/9/28,4
14、2,（二）关联的强度(strength of association) 关联的强度越大，因果的可能性就越大 吸烟与肺癌的关联远远大于吸烟和冠心病的关联,2018/9/28,43,（三）剂量-反应关系(dose-response relationship)针对等级或连续性变量资料 有等级绝对效应、等级相对效应、等级相关系数和积差相关系数等 要注意有些生物学效应表现为全或无,2018/9/28,44,（四）暴露与疾病分布的一致性 （coherence of distribution between exposure and disease),如果某因素是某病的病因，则该因素应能解释该病的所有人群现
15、象 ，即所有三间分布的特点。对例外要谨慎考虑,2018/9/28,45,（五）关联的可重复性 关联可以在不同的人群、不同的地区和不同的时间重复观察到特点 观察性研究实验性研究 可重复性使因果关联的可能性增加 少数或个别研究的不同不能简单反驳因果假设,2018/9/28,46,（六）关联的特异性某因素指能引起某种特定的疾病，某种疾病必须有某种因素的暴露才会出现。,2018/9/28,47,（七）实验证据 一般观察性研究的结果，如果能得到实验的证据，它的可靠性将大大增强。,2018/9/28,48,（八）生物学的合理性,暴露于疾病之间的因果联系可以用现代的生物医学知识加以解释。,2018/9/28
16、,49,研究设计类型与因果论证强度,2018/9/28,50,三、 病因推断标准应用举例,幽门螺杆菌感染与十二指肠溃疡,2018/9/28,51,1、时间顺序的证据 324例幽门螺杆菌感染者，10年中有11发生十二指肠溃疡133例非感染者0.8发生十二指肠溃疡 感染在前，发病在后,2018/9/28,52,2、关联强度的证据 90100的十二指肠患者存在幽门 螺杆菌感染，OR10感染者11在10年中发生该病，RR10 3、可重复性证据 许多研究者得到相同结果,2018/9/28,53,4、合理性证据 幽门螺杆菌结合部位在胃窦细胞，可随着胃窦细胞进入十二指肠，引起炎症5、实验研究（高论证强度）的证据 清除幽门螺杆菌可使十二指肠溃疡愈合，其效果等同于组胺受体拮抗剂,2018/9/28,54, 可以判定幽门螺杆菌感染与十二指肠溃疡有因果关联,
