《急性心肌梗死合并室间隔穿孔及室壁瘤形成病例报告课件》由会员分享，可在线阅读，更多相关《急性心肌梗死合并室间隔穿孔及室壁瘤形成病例报告课件（34页珍藏版）》请在金锄头文库上搜索。
1、急性心肌梗死合并室间隔穿孔及室壁瘤形成 病例报告,河南省胸科医院心血管七病区张学军 王枫岭 刘新 赵杰娉 杨慎先,入院时病情摘要,患者 赵xx 女 60岁 主诉 间断心前区疼痛4年余，加重20天，伴咳嗽咳痰7天 现病史 4年来间断出现活动后心前区疼痛，休息后数分钟缓解。20天前突发心前区疼痛,剧烈伴恶心，并逐渐加重。当地医院抗凝、抗血小板及纠正心衰治疗，效果差。7天前出现咳嗽、咳白痰。饮食差，可平卧位休息。 既往史 “高血压病”史5年余，最高血压150/100mmHg。 体格检查T 36.5 P 110次/分 R26次/分 BP 110/60 mmHg 神志清、精神差；口唇无发绀，颈静脉充盈；
2、双肺呼吸音粗，可闻及大量湿罗音；心率110次/分，律齐，P2亢进，心尖部可闻及SM3/6级，粗糙；腹平软，肝脾肋下未触及；双下肢无水肿。,入院时辅助检查,ECG:窦性心动过速，V1-V6导联Q波形成，ST段弓背向上性抬高。 UCG：左房增大。心尖圆钝，前间壁、前壁及整个心尖部室壁变薄5mm,运动近消失。心尖部室壁瘤约6031mm。室间隔近心尖肌部连续中断13mm，有效分流口不规则，其中一处6mm；二尖瓣少量返流；左室舒张末内径47mm；EF 36%。 胸片：两肺纹理乱，两肺门增大，血管断面增宽，边缘模糊。心尖向左下移位。,入院时辅助检查,血常规：WBC 4.81109/L，NEUT% 74.7
3、1%，RBC 4.191012/L，HGB 126.5g/L，PLT 315109/L。肝功：大致正常。 肾功能：Urea7.0mmol/L,Cr136umol/L。 电解质：血钾3.4mmol/L，余正常。 凝血功能：TT68.5秒，FDP6.5ug/ml，DD.3.9ug/ml，余正常。 心肌酶：正常。 尿常规：正常。,入院诊断,1. 冠状动脉粥样硬化性心脏病急性广泛前壁心肌梗死室间隔穿孔室壁瘤形成二尖瓣轻度关闭不全心功能级（killip分级）；2.高血压病1级 极高危组；3. 肺炎。,问题：该患者目前诊断明确，治疗方案选择：1.外科手术？2.内科介入治疗？3.内科药物治疗？,入住心外科1
4、8天,药物治疗: 拜阿司匹林片 0.1 QN po.氯吡格雷片 75mg Qd po.美托洛尔片 25mg Bid po.地高辛片 0.25mg Qd po.螺内酯片 40mg Qd po.呋噻米片 20mg Bid po.阿托伐他汀钙片 10mg QN po.低分子肝素钙针 5000u iH Q12h微泵泵入 米力农针 多巴胺针 硝酸酯类据尿量临时静推速尿针及保持电解质平衡；抗感染及营养支持。吸氧、心电血压及SPO2监护等由于患者血压尚能维持在90-110/58-75mmHg，未应用IABP。,入住我院心外科18天,P 95-130 次/分； R 20-27 次/分； BP 90-110/5
5、8-75mmHg； SPO2 95-99%； 心悸、胸闷稍微改善，饮食仍欠佳，休息时仍有心悸、胸闷症状。 考虑外科手术风险大，与家属沟通转入内科治疗。,转入内科时情况,症状：神志清，精神较差，饮食较差，进食时有恶心；体质差；可平卧休息，心功能仍较差，轻微活动即出现心悸、胸闷、气短。 体征： T 36.3 P 116次/分 R25次/分 BP 98/62 mmHg口唇无发绀，颈静脉充盈；双肺呼吸音粗，可闻及少许湿罗音；心率116次/分，律齐，P2亢进，心尖部可闻及SM3/6级，粗糙；腹平软，肝脾肋下未触及；双下肢无水肿。,药物治疗5天,药物治疗: 拜阿司匹林片 0.1 QN po.氯吡格雷片 7
6、5mg Qd po.美托洛尔缓释片片 47.5mg Qd po.地高辛片 0.125mg Qd po.螺内酯片 20mg Bid po.呋噻米片 40mg Qd po.阿托伐他汀钙片 10mg QN po.低分子肝素钙针 5000u iH Q12h微泵泵入 多巴胺针 ；应用硝酸酯类药物；据尿量情况临时静推速尿针及保持电解质平衡；抗感染、止吐及营养支持。吸氧、心电血压及SPO2监护等,问题：患者下一步治疗方案：1.继续药物治疗？2.介入手术治疗？,问题 手术方案选择：1.先行室间隔穿孔试封堵？2.先行CAG+PCI术？3.室间隔缺损试封堵+CAG+PCI？,室间隔穿孔封堵前 患者情况,P 95-
7、128次/分； R 20-24 次/分； BP 89-110/58-74mmHg； SPO2 96-99%； 症状：精神稍好转，饮食改善，但心率快，较轻活动时仍有心悸、胸闷症状。 查体： T 36.5 P 113次/分 R22次/分 BP 94/65 mmHg口唇无发绀，颈静脉充盈；双肺呼吸音粗，可闻及少许湿罗音；心率116次/分，律齐，P2亢进，心尖部可闻及SM3/6级，粗糙；腹平软，肝脾肋下未触及；双下肢无水肿。,室间隔穿孔封堵术,左室造影,造影提示：室间隔穿孔较大，近心尖部， 形状不规则。封堵难度大，风险高，术后会有残余分流； 再次和家属沟通后仍考虑行室间隔穿孔试封堵术。,室间隔穿孔封堵
8、术,记忆16mm封堵伞封堵术后,CAG术,RCA,CAG术,LCA,室间隔穿孔封堵术后 患者情况,P 65-90次/分； R 18-22 次/分； BP 89-112/60-75mmHg； SPO2 97-99%； 症状：精神好转，饮食改善，心率逐渐下降至60-75次/分左右，可进行较轻床边活动，未再诉心悸、胸闷症状。 查体： 口唇无发绀，颈静脉稍充盈；双肺呼吸音粗，可闻及少许湿罗音；律齐，心尖部可闻及SM2/6级；腹平软，肝脾肋下未触及；双下肢无水肿。,室间隔穿孔封堵术后 患者情况,期间患者出现小便发红，贫血：血常规显示: WBC 5.55109/L，NEUT% 60.841%，RBC 1.
9、751012/L，HGB 53.5g/L，PLT 99109/L。尿常规显示：尿胆原阴性；胆红素阴性；PH值5.0；红细胞。肝功能：总蛋白 54.2g/L，白蛋白31.4g/L；总胆红素：24.4umol/L，直接胆红素8.5umol/L。肾功能：正常。电解质：血钠：131.3mmol/L，余正常。,患者术后出现贫血原因：1. 残余分流导致溶血性贫血？2. 抗栓治疗导致失血性贫血？,室间隔穿孔封堵术后 患者情况,患者出现小便发红，贫血原因考虑为泌尿系出血所致，给予处理：停用低分子肝素及氯吡格雷片；适当水化、碱化尿液防止肾功能恶化；注意观察肾功能、电解质等情况；输血。 患者情况好转，1周后血常规
10、显示: WBC 7.23109/L，NEUT% 74.21%，RBC 3.241012/L，HGB 100.5g/L，PLT 199109/L。肾功能及电解质正常。,室间隔穿孔封堵术后10天 心脏彩超,UCG：左房大；左室前壁、前间壁中段及心尖部室壁变薄，内膜回声增强，运动减弱; 心尖部矛盾运动，范围4258mm, 室水平少量分流:LR分流，速度3.1m/s. 心功能减低：EF 45%。,PCI术,6FXB3.0指引导管到位左冠口,PCI术,Polit 50 导丝通过闭塞病变,PCI术,用sprinter 2.015mm球囊预扩张病变处,PCI术,预扩张球囊扩张后造影,PCI术,乐普2.751
11、5mm支架准确定位以18atm16秒释放支架,PCI术,支架释放后造影,PCI术后治疗,患者血常规正常，小便正常；加用替罗非班针 6ml/h泵入48h； 应用低分子肝素及氯吡格雷片； 其余治疗同前。,PCI术后患者情况,P 54-79次/分； R 18-22 次/分； BP 88-113/52-76mmHg； SPO2 97-99%； 症状：精神好转，饮食正常，未再诉心悸、胸闷症状。尚未下床活动。查体： 口唇无发绀，颈静脉充盈；双肺呼吸音粗，可闻及少许湿罗音；律齐，心尖部可闻及SM2/6级；腹平软，肝脾肋下未触及；双下肢无水肿。,讨 论,1.该患者尚存在室壁瘤，是否需要外科处理？2.患者室间隔穿孔不全封堵，残余分流会对患者有哪些影响，如何应对？3.评估该患者的预后情况？,电话随访：患者情况良好，可进行一般日常活动，轻微体力劳动。,谢谢！,
