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1、小切口辅助经皮肾穿刺的体会,2011 12中国 重庆,我科从2007年5月起至今开展约300例经皮肾镜手术，处理了很多多发性、鹿角形巨大肾结石、肾脏畸形结石，肥胖病人等特殊病例，并且最大限度保留了患者的肾脏。,经皮肾镜俗称“打孔取石”，用一根纤细的穿刺针直接从病人背部进入肾脏，用先进的弹道或激光碎石机打碎结石后取出，与开刀手术相比具有痛苦轻、创伤小、并发症少、恢复快、适应症广等优点。,技术关键在于经皮肾穿刺建立碎石通道：通过事先输尿管镜插管置入的输尿管导管注入生理盐水增加结石与肾集合系统管壁的间隙。取患侧肾盂水平连线与腋后线、肩胛下角线间区域为穿刺区，用B超及X线联合定位，了解患肾的结构、结石
2、的部位以及周围脏器情况，测量皮肤至目标肾盏的距离，确定穿刺角度及穿刺深度。,经皮肾镜术解剖学,l 在第二腰椎水平上肾的横断面，显示后腹间隙的三部分。P=肾旁后间隙仅含脂肪。I=肾周内间隙，包含肾上腺，肾和近端输尿管带有肾周脂肪。A=肾旁前间隙，不象肾旁后间隙和肾周内间隙，其可伸过中线从一侧腹到另一侧。包括降结肠，十二指肠段和胰腺。,通过后腹膜的纵切面。显示肾筋膜前（A）后（P）层，Pe=腹膜，K=肾脏,肾纵切面显示肾内结构。C=肾皮质，RC=肾柱BERTIN皮质柱，RP=肾头，MC=肾小盏MC=肾大盏P=肾盂,l 肾小盏的可能性按排。A单个肾盏引流仅一个肾乳头，而复合肾盏引流两个或三个肾乳头。
3、P=肾乳头 PD=肾乳头管AC=CRIBROSA区,mC=肾小盏，MC=肾大盏 IMC=肾小盏的肾颈I=漏部,肾盂肾盏系统两种类型复合组A。A，A类I：左肾盂肾盏铸模前面观显示肾中带由上部和下部肾盏组引流。,l A类II：右肾盂肾盏CAST前面观显示肾中带由同时发生的上部和下部肾盏组组成的交义肾盏引流。此肾铸模件显示肾盂肾盏间间隙（IPC）,两个左肾盂肾盏铸模件的前面观。A，此铸模件显示长和细小上肾盏漏部（箭头）,B，此铸模件显示短和厚的上肾盏漏部（箭头）,左肾放射图象和相对的三维铸模件的比较研究。A逆行肾造影前面观显示：肾盂肾盏间间隙（IPC）（箭头）,B，相对三维铸模件的前面观。这花点指出
4、肾盂肾盏间间隙（IPC），箭头指出肾小盏直于和重叠在肾上盏的表面。此点在肾造影图上不能风到。开放箭头指出前肾小盏重叠在肾后小盏上，要区分此两盏在肾造影上是十分困难。,l C，相同的肾铸模件的斜位观，箭头示直的肾小盏引入上肾盏组，箭头尖指示前后肾小盏的区别，而此在肾造影图上是重叠。,X线C臂监视下肾穿刺示意图,经皮肾镜碎石示意图,建立经皮肾碎石通道,当穿刺成功时，可见尿液溢出，然后通过穿刺针芯将斑马导丝放入集合系统。同时启用X线C臂机观察导丝放置情况，确定导丝已在集合系统时，再依次使用F6F20的筋膜扩张器扩张通道，留置相应工作鞘于通道中。建立通道时根据需要随时使用X线C臂机监视，了解导丝及通道
5、扩张的情况。,但是我们在工作中遇到了一些特殊情况，肾穿刺建立碎石通道困难，如肾旋转不良，肾结构不清、肾盂无扩张、曾行过手术或太肥胖等原因造成穿刺困难的病例，常须反复穿刺，这样易引起血肿或出血，甚至穿刺造瘘失败。 肾穿刺失败以及经皮肾通道在手术过程中丢失的补救，是众多术者感到棘手的难题。,处理措施,在工作中，在经皮肾通道建立不成功的情况下，为达到经皮肾微创治疗的目的，我们采取了小切口辅助经皮肾穿刺。,具体方法,患者取俯卧位升起腰桥或腹部垫起，取腋后线与12肋交叉点的肋上或肋下斜行切开约23 cm皮肤，用止血钳撑开肌层和筋膜，再以食指伸入切口分离至肾脏表面，找到肾下极及肾脏背面的中部，在肾背面中部
6、的外13，相当于肾脏brodel氏线相对无血管区处，在手指的辅助下穿刺针斜向内穿刺，通过中或中下后组肾盏穿入，如见液体流出，置入导丝，用C臂X线证实导丝进入肾集合系统内，即表示穿刺成功，可继续用筋膜扩张器逐步扩张后导入鞘管。术后肾周还需留置引流管引流渗液。,优势,手指定位可避免误穿结肠、胸膜大血管等并发症发生，还可以准确掌握穿刺针及扩张器进入肾脏深度， 杜绝盲目进针造成的损伤。 做2 3 c m小 切口， 利于镜体摆动， 取石范围增大 有利于减少残石及镜体对肾穿刺口的挤压。,具体病例,1.肾发育畸形：旋转不良1例； 2.肥胖患者，肾穿刺困难1例； 3.术中肾穿刺通道丢失1例； 4.术前CT检查
7、发现肾脏后有结肠等腹腔脏器出现1例； 5.其它：不明原因肾穿刺不成功1例。,患者李某，男，48岁，双侧肾铸型结石，术中左侧肾穿刺通道丢失，行小切口辅助经皮肾穿刺，重新建立通道碎石成功，避免了开放手术切除肾脏的风险。,讨论,建立理想的经皮肾工作通道是经皮肾镜手术最关键步骤，是成功碎石取石的先决条件。,我们采用小切口辅助经皮肾穿刺治疗肾结石中，对碎石通道的选择都能在Brodel氏无血管区经过肾实质穿刺，且输尿管肾镜向肾上盏和肾下盏方向摆动时空间相对较宽，不易造成盏颈的撕裂，可减少血管损伤的机会，同时也减少了损伤胸膜、肠管等的机会。 小切口辅助经皮肾镜碎石术治疗可成为微创经皮肾镜取石术的又一种定位穿刺方法。是传统肾穿刺不成功的一种有效的补救措施。,谢谢！,
