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1、糖尿病胰岛素治疗方案,时间,0600,1000,1400,1800,2200,0200,0600,800,600,400,200,胰岛素分泌 (pmol/min),正常人胰岛素分泌模式,Polonsky KS et al. N Engl J Med 1996;334:777,0,糖尿病胰岛素治疗的策略,模拟生理性胰岛素基础-餐时分泌模式 根据不同患者制定个体化方案 控制血糖在理想范围,糖尿病胰岛素治疗的目标,消除高血糖症状、控制血糖达标 预防糖尿病酮症酸中毒 阻止严重的分解代谢状态并保持合适的体重指数及恢复去脂肪体重 降低感染发生率 降低孕期的胎儿和母体的患病率 预防和延缓糖尿病的微血管及大血
2、管并发症,Joslin糖尿病学.北京:人民卫生出版社.39:681,胰岛素治疗的适应证,1型糖尿病 2型糖尿病 口服降糖药失效（包括继发失效） 急性并发症或严重慢性并发症 应激状态 妊娠糖尿病 各种继发糖尿病,朱禧星.现代糖尿病学。上海:复旦大学出版社.7:208,糖尿病胰岛素治疗方案, 胰岛素补充治疗 胰岛素替代治疗,2型糖尿病的胰岛素补充治疗,随着2型糖尿病病程的进展： 大多数患者需要补充胰岛素来控制血糖 在口服降糖药逐渐失去控制血糖能力的时候，可采用口服降糖药和中效或预混胰岛素的联合治疗。 当联合治疗效果仍差时，可完全停用口服药，改为胰岛素替代治疗，采用每日多次胰岛素注射或连续皮下胰岛素
3、输注（胰岛素泵治疗）。,口服降糖药联合中、长效胰岛素/预混胰岛素,在2型糖尿病治疗中使用 睡前中/长效胰岛素的理论依据,能减少夜间肝糖异生,降低空腹血糖 中效胰岛素的最大活性是在睡前（10pm）用药后的8小时，正好抵消在6:00-9:00之间逐渐增加的胰岛素抵抗（黎明现象） 最低的血糖水平常出现在病人醒来时（7am），易于自我监测血糖，避免出现低血糖 依从性好,胰岛素补充治疗的方法,口服降糖药为基础，联合胰岛素 一般睡前注射NPH或长效胰岛素，使FPG控制在4-6 mmol/L(个体化) 如睡前胰岛素用量已接近30u，血糖控制仍不满意，建议改为预混胰岛素两次注射 每日2次胰岛素注射, 可考虑停
4、用胰岛素促分泌剂,朱禧星.现代糖尿病学。上海:复旦大学出版社.7:210,胰岛素补充治疗建议 _基础胰岛素,继续使用口服降糖药物晚10点后使用中效或长效胰岛素初始剂量为0.2 U/kg监测血糖，根据患者空腹血糖水平调整胰岛素用量3-4日调整一次剂量，每次调整量在1-4 U空腹血糖控制在4-6 mmol/L(个体化),2007中国糖尿病防治指南,胰岛素补充治疗建议 _预混胰岛素,饮食、运动和口服降糖药治疗的基础上，HbA1c较高的T2DM患者，可直接使用预混胰岛素起始 停用胰岛素促泌剂 初始剂量为0.4-0.6 U/kg体重/日，按1:1比例分配到早餐前和晚餐前 监测血糖，根据患者空腹、早餐后血
5、糖，晚餐前及晚餐后血糖调整晚餐前及早餐前胰岛素用量 3-4日调整一次剂量，每次调整量在1- 4U直至空腹及晚餐前血糖达标,2007中国糖尿病防治指南,何时选择预混胰岛素为起始 ？,强化生活方式干预的基础上，如果 未使用口服药治疗过的患者 HbA1c 8%, 可选预混胰岛素作为起始 HbA1c 10%, 至少以预混胰岛素为起始， 不适合单独选择基础胰岛素 口服药失效的T2DM患者HbA1c 8.5%, 直接以预混胰岛素作为起始治疗,AACE Guideline,糖尿病胰岛素治疗方案, 胰岛素补充治疗 胰岛素替代治疗,胰岛素补充治疗转换至替代治疗,外源胰岛素用量接近生理剂量时改成替代治疗 停用口服
6、降糖药，改为胰岛素替代 胰岛素替代后，如果日剂量需求大（IR 状态）再联合口服药，如增敏剂、双胍类等,4:00,25,50,75,16:00,20:00,24:00,4:00,Breakfast,Lunch,Dinner,Plasma Insulin U/ml),基础餐前胰岛素给药吸收模式,8:00,12:00,8:00,Time,替代治疗方案（1）,两次注射/日 两次预混胰岛素或自己混合短效中长效胰岛素 优点：简单 注意点： 1）早餐后2h血糖满意时11Am左右可能发生低血糖 2）午饭后血糖控制可能不理想，考虑加用口服药 3）晚餐前NPH用量过大，可能导致前半夜低血糖 4）晚餐前NPH用量不
7、足，可导致FPG控制不满意,预混胰岛素2次/日注射模式,替代治疗方案（2）,三次注射早餐前 午餐前 晚餐前R R R + NPH 接近生理状态 注意点： 量大时 12Am-3Am低血糖NPH晚餐前 量小时 FBG控制不好,替代治疗方案（3）,四次注射R R R NPH 睡前目前临床上常使用的方案符合大部分替代治疗,基础+餐时胰岛素4次/日注射模式,替代治疗方案（4）,五次注射R R R 三餐前NPH 8Am左右 NPH睡前两次NPH占3050日剂量，三次R占其余部分 是皮下注射给药方式中非常符合生理模式的给药方式,替代治疗方案（5）,胰岛素泵治疗 采用连续皮下胰岛素输注方式 符合生理需要 适用
8、于胰岛素敏感，容易发生低血糖的患者 多用于1型糖尿病患者 费用昂贵,胰岛素强化治疗 （基于血糖强化达标的替代治疗） 血糖“达标”意味着:HbA1c 6.5%FBG 110mg/dL2h PPG 140mg/dL,胰岛素强化治疗适应证,1型糖尿病 妊娠期糖尿病 在理解力和自觉性高的2型糖尿病病人（当用相对简单的胰岛素治疗方案不能达到目的时,可考虑强化治疗） 妊娠合并糖尿病,胰岛素强化治疗的禁忌证,有严重低血糖危险增加的病人 幼年和高年龄患者 有糖尿病晚期并发症者(已行肾移植除外) 有其它缩短预期寿命的疾病或医疗情况 酒精中毒和有药物成瘾者 精神病或精神迟缓者,胰岛素强化治疗常见方案类型 早餐前
9、中餐前 晚餐前 睡前注射胰岛素 方案1 RI RI RI NPH 方案2 RI RI RIUL 方案3 RIUL RI RIUL 方案4 RI RI RI UL 方案5 RINPH /RI RI NPHCSII RI RI RI,胰岛素强化治疗初始剂量的确定,按病情轻重估计:全胰切除病人日需要40-50单位； 多数病人可从每日18-24单位起始 国外主张 1型病人按0.5-0.8u/Kg体重,不超过1.0 2型初始剂量按0.3-0.8u/Kg体重,胰岛素强化治疗 胰岛素一日量分配,早餐多 中餐少 晚餐中量 睡前小 RI 2530% RI1520% RI 2025% NPH20%胰岛素泵（CSI
10、I）40%持续低速皮下注射早餐前追加20%,中餐前和晚餐前各15%睡前10%(可少量进食),胰岛素强化治疗方案的补充 诺和锐30 每日三次注射,新方案 - 诺和锐30 每日三次注射,诺和锐30每日三次注射作为胰岛素强化治疗的一种简易的补充方案已得到 EMEA (European Agency for the Evaluation of Medicinal Products，欧洲药品评价局）的批准。,此方案不增加低血糖风险、胰岛素剂量和体重,停用胰岛素促泌剂 初始剂量为0.4-0.6 U/kg体重/日,诺和锐30起始剂量,诺和锐30起始剂量分配比例参考,Yang wenying et al. Diabetes 2007;51(supp.1):2154-PO,来自中国的临床经验,推荐的诺和锐30剂量调整方案,诺和锐30的剂量调整计划,* 根据前三天的最低血糖值调整诺和锐 30 的剂量. * 应该一周调整一次剂量直至HbA1c 达标.,Raskin et al. Diabetes Care 2005;28:260-265,关于早期强化,小结,针对不同患者选择合适的胰岛素治疗方案 血糖监测是胰岛素治疗的必须 胰岛素剂量调整需要根据血糖监测情况循序渐进,胰岛素治疗强调个体化,
