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1、急性呼吸窘迫综合征与机械通气,清远市人民医院重症医学科一区林钦汉,ARDS概念的转变,1967年Ashbaugh第一次提出了成人呼吸窘迫综合征（ARDS）1.呼吸频率增快2.低氧血症3.肺顺应性下降4.常规呼吸支持治疗效果较差,Acute respiratory distress in adults. Lancet. 1967; 2(7511):319-323,ARDS概念的转变,1994年欧美会议共识（AECC）ARDS诊断标准：1.病程：急性起病2.低氧血症：PaO2/FiO2200mmHg3.胸片：双肺弥漫性浸润4.没有左心房高压的证据，PAWP18mmHgALI诊断标准:PaO2/Fi
2、O2300mmHg,The American-European Consensus Conference on ARDS. Definitions, mechanisms, relevant outcomes, and clinical trial coordination. Am J Respir Crit Care Med. 1994,AECC诊断标准的局限,氧合指数（PaO2/FiO2）一定是这样吗？,AECC诊断标准的局限,Relation between PaO2/FIO2 ratio and FIO2: a mathematical description. Intensive C
3、are Med. 2006 Oct;32(10):1494-7,Interobserver variation in interpreting chest radiographs for the diagnosis of acute respiratory distress syndrome. Am J Respir Crit Care Med 2000; 161:8590,Comparison of clinical criteria for the acute respiratory distress syndrome with autopsy findings. Ann Intern M
4、ed. 2004 Sep 21;141(6):440-5.,AECC诊断标准的局限,Method,成员：由欧洲危重病协会的3名主席，挑选欧洲及北美从事ARDS诊治具有地域代表性的专家 起草过程： 1.搜集近年来公布的大规模多中心或者小样本单中心的前瞻性研究，这些研究提供了各种临床指标及影像学资料用于判断符合AECC标准。 2.讨论及确定各种辅助性指标对ARDS诊断的价值及意义 3.评价修订的ARDS诊断标准的临床效应。,Timing,危险因素： 脓毒症、创伤、吸入等诊断ARDS时间点：1W内,Clinical risks for development of the acute respira
5、tory distress syndrome. Am J Respir Crit Care Med 1995; 151:293.,胸部影像学改变,1.仍然认定双肺浸润改变诊断ARDS 2.可以行CT检查较胸片更准确 3.病变累及的范围（3/4肺野）可能作为重度ARDS诊断的附加标准,肺水肿的起因,29%ARDS患者PAWP18mmHg（或CVP升高）, 而其中97%PAWP升高的ARDS患者中有正常的心脏功能。结论：PAWP或CVP升高不能作为ARDS的排除标准。,Pulmonary-artery versus central venous catheter to guide treatmen
6、t of acute lung injury. N Engl J Med. 2006 May 25;354(21):2213-24.,An early PEEP/FIO2 trial identifies different degrees of lung injury in patients with acute respiratory distress syndrome. Am J Respir Crit Care Med. 2007 Oct 15;176(8):795-804.,对象：170例符合AECC诊断标准的ARDS患者PaO2/FiO2=128.6 33.3 方法：分别在研究开始
7、（day0）及研究24h（day1）时间点给予不同的机械通气条件30min，重新评价是否符合ARDS1. FiO20.5 PEEP 5 2. FiO20.5 PEEP 10 3. FiO2=1 PEEP 5 4. FiO2=1 PEEP 10,氧合指数（PaO2/FiO2）的判定,氧合指数（PaO2/FiO2）的判定,在（day1）时间点FiO20.5 PEEP 10 30min条件下分辨出的ARDS, ALI, ARFPaO2/FiO2的改善也截然不同。（p10L/min(标化的肺通气量) 可能作为重度ARDS诊断的附加标准,附加标准诊断重度ARDS有效性,注：1.所有患者有胸部影像学改变，
8、最终标准仍然需要PPEP 5cmH2O下评定2.a P 10 L/min或呼吸系统顺应性（CRS）40 ml/cmH2O。依据此新的定义、诊断和严重程度分级标准，有利于不同的研究数据对比，并可提高未来研究的病例一致性，提高研究的质量。,柏林2012-ARDS的治疗流程,300 250 200 150 100 50,重度 ARDS,中度 ARDS,轻度 ARDS,低潮气量通气,无创通气,低-中等水平 PEEP,损伤程度逐渐增加,高水平等水平 PEEP,神经肌肉阻滞剂,高频通气,腑卧位通气,体外清除CO2,体外膜肺,治疗措施逐步加强,PaO2/FiO2 氧合指数,一、机械通气治疗：肺保护通气策略,
9、小潮气量 限制平台压 PEEP 的设置 肺复张 驱动压,HEART,SP,有创通气治疗,1.小潮气量/PHC2. 最佳PEEP3. 肺开放,ARDS肺的形态学, “婴儿肺”的概念 保持通气的肺仅相当于正常肺的20 - 30% ARDS患者肺容积的减少并不意味着胸腔内容积的减少, 仅是气体被组织所替代Gattinoni L, et al. Relationships between lung computed tomographic density, gas exchange and PEEP in acute respiratory failure. Anesthesiology 1988;
10、69: 824-32.,ARDS,健康志愿者,总CT值(HU) 组织容积(ml/m2 BSA) 气体容积(ml/m2 BSA) 胸腔内容积(ml/m2 BSA),-256 2131.6 1.711.5 1.2 43.0 2.3,-654 8 16.7 0.8 32.2 1.8 49.0 2.5,ARDS: 机械通气的设置,主要目标 维持血气水平正常, 氧气 二氧化碳 通过给予超过生理水平的潮气量, 且不限制气道压力,呼吸机设置, PEEP, Vt RR,10.9 4.2 cmH2O11.5 2.2 ml/kg16.8 9 bpm, PIP39.4 8.6 cmH2O,1、ARDS潮气量的选择:
11、 临床试验, measured body weight; ideal body weight = 25 x (height in meters)2;, Dry weight measuredweight minus estimated weight gain from salt and water retention; Predicted body weight 50 (for males) or 45.5 (for females) + 2.3 (height in inches) - 60,ARDS Network Low VT Trial 满足ALI/ARDS诊断标准 36 hr 呼吸机
12、设置, ,容量辅助控制通气模式 潮气量: 6 vs. 12 ml/kg PBW Pplat 30 vs. 50 cmH2O RR 6 - 35 bpm以使pH达到7.3 7.45 I/E比: 1.1 1.3, 氧合指标: PaO2 55 80 mmHg/SpO2 88 95% 在第四次中期分析后试验终止(疗效分析n = 861; 组间病死率差异p = 0.005)ARDS Network. N Engl J Med. 2000.,ARDS Network: 主要预后指标,小Vt,传统Vt,P值,住院病死率(%)第28天时自主呼吸(%)前28天内脱离呼吸机天数前28天内气压伤(%)前28天内无肺
13、外器官衰竭天数,31.065.712 111015 11,39.855.010 111112 11,0.007 0.0010.0070.430.006,ARDS Network. N Engl J Med. 2000.,无器官功能衰竭天数,0,7,14,21,28,CoagulationRenal,PulmonaryCNS,Hepatic* Cardiovascular,*,*,= 6 ml/kg = 12 ml/kg*,DaysTheAcute Respiratory Distress Syndrome Network: Ventilation with lower tidal volumes as compared with traditional tidal volumes for acute lung injury and the acute respiratory distress syndrome. N Engl J Med 2000; 342:1301-1308,
