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1、儿科呼吸系统疾病 诊疗及护理进展,首都医科大学附属北京儿童医院 主任护师 张琳琪,呼吸系统疾病的发病率明显高于其他系统！,呼吸系统与外界直接相通，受环境影响很大，细菌、病毒、有毒烟雾、冷空气等均可刺激呼吸道引起疾病。 呼吸系统有低压、低阻、高容量的生理特点，全身血液必须入肺脏进行气体交换，同时肺内的血液也必须回流至全身各个器官。 全身的不良因子可以非常方便的进入肺脏。,（一）解剖特点,一、小儿呼吸系统解剖生理特点,泪 囊,泪 点,泪 小 管,鼻 泪 管,咽鼓管,以环状软骨下缘标识,右主支气管,呼吸困难,鼻窦炎,中耳炎,扁桃体炎,声音嘶哑,呼吸道阻塞,气管异物,肺部感染,上呼吸道,下呼吸道,呼吸
2、困难,（二）生理特点,1. 呼吸频率和节律 呼吸频率：年龄越小，频率越快 呼吸节律：节律不齐 2. 呼吸型随年龄变化腹膈式 胸腹式,3呼吸功能特点,均较成人小,在安静情况下，年长儿仅用肺活量的12.5%来呼吸，而婴幼儿则需用30%左右；当发生呼吸障碍时，小儿代偿呼吸量最大不超过正常的2.5倍，远低于成人（10倍）,肺活量：5070ml/kg 潮气量： 610ml/kg,每分钟通气量：按体表面积，与成人相似 气体弥散量：单位肺容量计算与成人近似,气道阻力：大于成人易发生喘息,咳嗽反射差 气道平滑肌收缩力差 纤毛运动差,异物吸入,免疫球蛋白低（sIgA） 巨噬细胞功能不足 补体等数量、活性不足,呼
3、吸道感染,非免疫防御,非特异免疫,特异免疫特点：体液免疫、细胞免疫均未发育成熟,（三）免疫特点,二、呼吸系统疾病检查方法及进展,1.视诊 呼吸频率改变 发绀 吸气时胸廓软组织凹陷三凹征 其他：小婴儿呼吸困难时常有呻吟、鼻扇和口吐泡沫等表现。,（一）血常规检查、视诊、肺部的听诊是临床上最基础的检查。,2.吸气喘鸣和呼气喘息吸气时出现喘鸣音， 同时伴吸气延长，是上呼吸道梗阻的表现。呼气时出现喘鸣音，同时伴呼气延长，是下呼吸道梗阻的表现。 3.肺部听诊,（二）C-反应蛋白用于细菌和病毒感染的鉴别诊断，决定是否抗生素早期治疗。 （三）肺脏影像学 胸部平片可基本满足70%以上的临床需要 高分辨率CT（H
4、RCT） 螺旋CT(spiral CT),（三）血气分析,反映气体交换和血液的酸碱平衡状态，可对肺气体交换障碍的程度进行评估，尤其在呼吸衰竭的评估中有重要地位。,小儿血液气体分析正常值,床边快速血气分析用于急诊科、重症医学科、呼吸科等,（四）儿童纤维支气管镜检查,可直视气管、支气管内的各种病变； 利用粘膜刷检技术、活体组织检查技术和肺泡灌洗技术提高对儿童呼吸系统疾病的诊断率； 在肺部疾病特别是下呼吸道疾病诊断、治疗等方面有重要的意义。,（五）肺功能检查,是采用一系列手段检测肺的气体交换功能。 临床常规检查项目是肺容量测定、肺通气/换气功能测定、气道阻力及运动试验等。,是诊断哮喘、判断疗效和推测
5、预后必不可少的组成部分。 5岁以上儿童可做较全面的肺功能检查。 脉冲振荡技术的优点是受试者可以自由呼吸，无需配合，无创伤性，特别适用于儿童和重症患者的肺功能检查； 应用潮气-流速容量曲线（TFV）技术使婴幼儿肺功能检查成为可能。,三、常见呼吸系统疾病及诊疗进展,（一）急性上呼吸道感染 由各种病原引起的上呼吸道的急性感染（简称上感），俗称“感冒”，是小儿最常见的疾病。 主要侵犯鼻、鼻咽和咽部； 根据主要感染部位的不同可诊断为急性鼻炎、急性咽炎、急性扁桃体炎等； 各种病毒和细菌均可引起急性上呼吸道感染，但90以上为病毒。,（二）急性感染性喉炎,指喉部黏膜急性弥漫性炎症； 以犬吠样咳嗽、 声嘶、喉鸣
6、、吸气性呼吸困难为临床特征； 多见于婴幼儿； 临床表现为起病急、症状重。可有发热、犬吠样咳嗽、声嘶、吸气性喉鸣和三凹征；严重时可出现发绀、烦躁不安、面色苍白、心率加快； 咽部充血，间接喉镜检查可见喉部、声带有不同程度的充血、水肿； 一般白天症状轻，夜间入睡后加重； 喉梗阻者若不及时抢救，可窒息死亡。,（三）急性支气管炎,指由于各种致病原引起的支气管黏膜炎症，由于气管常同时受累，故称为急性气管支气管炎。 常继发于上呼吸道感染或为急性传染病的一种表现。是儿童时期常见的呼吸道疾病，婴幼儿多见。 能引起上呼吸道感染的病原体都可引起支气管炎。 免疫功能低下、特应性体质、营养障碍、佝偻病和支气管局部结构异
7、常等均为本病的危险因素。,临床表现大多先有上呼吸道感染症状，之后以咳嗽为主要症状，开始为干咳，以后有痰。 婴幼儿症状较重，常有发热、呕吐及腹泻等。 一般无全身症状。 婴幼儿有痰常不易咳出，可在咽喉部或肺部闻及痰鸣音。 婴幼儿期伴有喘息的支气管炎，如伴有湿疹或其他过敏史者，少数可发展为哮喘。,（四）毛细支气管炎,是一种婴幼儿较常见的下呼吸道感染，多见于16 个月 的小婴儿，以喘憋、三凹征和气促为主要临床特点。 主要由呼吸道合胞病毒引起，副流感病毒、鼻病毒、某些腺病毒及肺炎支原体也可引起本病。 全身中毒症状较轻，可无热、低热、中度发热，少见高热。 体格检查呼吸浅而快，6080 次/分，甚至100
8、次/分，伴鼻翼扇动和三凹征；心率加快，可达150200 次/分。,喘憋和肺部哮鸣音为本病突出表现。主要表现为下呼吸道梗阻症状，出现呼气性呼吸困难，呼气相延长伴喘鸣。呼吸困难 可呈阵发性，间歇期呼气性哮鸣消失。严重发作者，可见面色苍白、烦躁不安，口周和口唇发绀。,（五）肺炎,是指不同病原体或其他因素（如吸入羊水、油类或过敏反应）等所引起的肺部炎症。 主要临床表现为发热、咳嗽、气促、呼吸困难和肺部固定性中、细湿啰音。,肺炎分类,病因,病理,病毒性肺炎,细菌性肺炎,支原体、衣原体性肺炎,真菌性肺炎,吸入性肺炎,支气管肺炎,大叶性肺炎,间质性肺炎,病程,急性肺炎,迁延性肺炎,慢性肺炎,病情,轻症肺炎,
9、重症肺炎,肺炎分类,按表现,按发生地区,典型性肺炎,非典型性肺炎,社区获得性肺炎,院内获得性肺炎,重症肺炎：重症患者可累及循环、神经及消化系统而出现相应的临床症状，如心力衰竭、中毒性脑病及中毒 性肠麻痹等。,肺炎的病原学诊断,世界性难题导致了治疗的盲目性、抗生素的滥用及由此产生的细菌耐药性严重。 在患病初期无病原学的情况下，应根据患病年龄、临床特点、辅助检查等综合判断是病毒感染还是细菌感染，以避免抗生素的滥用。 聚合酶联反应（PCR）成为病原学诊断“金标准”，大大提高病毒感染的检出率。,治 疗 （1）抗生素的合理使用 （2）肾上腺皮质激素的应用 （3）纤维支气管镜的应用,（六）支气管哮喘,儿童
10、期最常见的慢性呼吸道疾病。 是由多种细胞（如嗜酸性粒细胞、肥大细胞、T淋巴细胞、中性粒细胞及气道上皮细胞等）和细胞组分共同参与的气道慢性炎症性疾病 慢性炎症导致气道反应性增加，通常出现广泛多变的可逆性气流受限，并引起反复发作性喘息、气促、胸闷或咳嗽等症状，常在夜间和（或） 清晨发作或加剧，多数患儿经治疗缓解或自行缓解。,特应质或过敏体质对本病的形成关系很大，多数患者有婴儿湿疹、 过敏性鼻炎和（或）食物（药物）过敏史。 儿童哮喘如诊治不及时，随病程的延长可产生气道不可逆性狭窄和气道重塑。因此，早期防治至关重要。 世界卫生组织（WHO）与美国国立卫生研究院制定了全球哮喘防治创议（Global In
11、itiative For Asthma，GINA）方案，该方案不断更新，目前已成为防治哮喘的重要指南。,治疗原则 长期、持续、规范和个体化。 治疗目标 （1）有效控制急性发作症状，并维持最轻的症状，甚至无症状。（2）防止症状加重或反复。（3）尽可能将肺功能维持在正常或接近正常水平。（4）防止发生不可逆的气流受限。（5）保持正常活动（包括运动）能力。（6）避免药物不良反应。（7）防止因哮喘而死亡。,（七）结核感染,目前儿童结核病患病率增加，病情亦重，误诊率高。 我国 14 岁以下儿童结核感染率为9.0 %。全球结核杆菌耐药问题日趋严重，儿童耐药结核的发生率也在增加。 儿童期最常见的结核病是原发性
12、肺结核、粟粒性肺结核和结核性脑膜炎，后二者是儿童结核病中最严重类型，对儿童健康造成极大损害。,（八）闭塞性细支气管炎(BO),是一种小呼吸道炎症引起的临床综合征，病因众多，以小呼吸道阻塞与气流受限为特点。近年来，随着高分辨率CT(HRCT)的临床应用，BO诊断率明显提高，儿童BO报道显著增多。,（九）睡眠呼吸紊乱,睡眠呼吸紊乱（SDB）包括原发性打鼾、阻塞性肺泡通气不足、上气道阻力综合征以及阻塞性睡眠呼吸暂停-低通气综合征（OSAHS）。,四、小儿呼吸系统疾病的护理及进展,（一）小儿呼吸系统疾病的临床基本护理,1.环境调整与休息 2.发热的护理 3.病情观察,1.环境调整与休息,病室定时开窗通
13、风，避免直吹或对流风。 室温维持在1822，湿度50%60%为宜。 卧床休息，减少活动。 内衣宽松，被褥轻暖，保持皮肤清洁。 各种处置应集中进行，尽量使患儿安静，以减少机体的耗氧量。,2.发热的护理,密切观察体温变化，警惕高热惊厥的发生。 遵医嘱给予物理降温或药物降温。 保证营养和水分的摄入，鼓励患儿多饮水，给予易消化和富含维生素的清淡饮食。 卧床休息，衣服和被子不宜过多、过紧，以免影响散热，出汗后及时更换衣服。,3.病情观察,注意区别传染病早期征象，以便及时采取隔离措施。 经常检查口腔黏膜及皮肤有无皮疹，注意咳嗽的性质及神经系统症状等。 肺炎合并心力衰竭：表现为烦躁不安、面色苍白、呼吸加快（
14、60次/分）、心率增快（160180次/分）、心音低钝或奔马律、肝脏短期内迅速增大。 肺水肿：患儿突然咳粉红色泡沫痰。,脑水肿、中毒性脑病：表现为烦躁、嗜睡、惊厥、昏迷、呼吸不规则等。 并发脓胸或脓气胸若：病情突然加重，体温持续不降或退而复升，剧烈咳嗽、呼吸困难，面色青紫，烦躁不安。 中毒性肠麻痹和胃肠道出血：观察有无腹胀、肠鸣音减弱或消失、呕吐、便血情况。,（二）小儿呼吸系统疾病的专业特色护理,1.氧疗 2.保持呼吸道通畅 3.雾化吸入 4.中药定向透药治疗 5.激光治疗,1.氧疗,凡有缺氧症状，如呼吸困难、口唇发绀、烦躁、面色灰白等情况时应立即给氧。,氧疗,低浓度氧疗法控制性氧疗法,高浓度
15、氧疗法,机械通气,鼻导管给氧法,鼻塞给氧法,文丘里面罩法(可控吸入氧浓度面罩),面罩给氧,氧帐（临床上很少使用）,气管内插管,气管切开,面罩/鼻塞,一般采用鼻导管给氧，氧流量为0.51L/分，氧浓度不超过40%。 缺氧明显者可用面罩给氧，氧流量24L/分氧浓度50%60%。 若出现呼吸衰竭，则使用人工呼吸器,应定时评估给氧效果并记录。,氧气应湿化，以免损伤呼吸道黏膜,2.保持呼吸道通畅,帮助患儿取舒适体位并经常更换。 指导和鼓励患儿进行有效的咳嗽。 定时翻身拍背，帮助痰液排出，防止坠积性肺炎。方法是五指并拢，稍向内合掌，由下向上、由外向内的轻拍背部，边拍边鼓励患儿咳嗽。 根据病情或病变部位可进
16、行体位引流。,振动排痰机通过仿生学节律性振动，模仿机体主动排痰从而使痰液从肺深部及气管流出。可以从不同位置、角度、方向采用不同的振动和叩击方式。还可自由设定振动时间及叩击频率，根据患儿年龄选择不同的振动力度。,及时清除鼻腔及咽喉部分泌物。分泌物黏稠者应用超声雾化吸入；分泌物过多影响呼吸时，应用吸引器吸痰。 补充营养和水分，给予易消化、营养丰富的流质、半流质饮食，多饮水，少量多餐，避免过饱影响呼吸。 喂哺时应耐心，防止呛咳。重症不能进食时，给予静脉输液，输液时应严格控制输液量及滴注速度，最好使用输液泵，以免加重心脏负担，诱发心力衰竭。 注意观察药物的疗效及不良反应。,3.雾化吸入,（1）体位：进行雾化吸入时最好选择坐位或半坐位，此体位有利于吸入药液沉积到终末细支气管和肺泡，对于病情严重不能坐位或半坐者，采取侧卧位，床头抬高30度。 （2）雾化吸入时间的选择：遵医嘱进行雾化治疗，每次10-15min；如每天只进行两到三次，饭前进行，有利于吸入后排痰或减轻特殊治疗药物引起的恶心呕吐。,
