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1、剖宫产瘢痕妊娠,Cesarean Scar Pregnancy,子宫瘢痕妊娠定义,广义：胚胎或滋养叶组织，因子宫内膜损伤，如剖宫产，人工流产子宫内膜炎造成缺陷或内异症、子宫肌瘤所致，在子宫肌层任何部位发育。 狭义：剖宫产后瘢痕部位妊娠。,子宫瘢痕的发生率,是一种特殊类型异位妊娠，剖宫产术远期并发症，医源性疾病 随着剖宫产率上升，CSP呈增多趋势，发生率：1:180011:22162，占所有异位妊娠的6.1%, 已超过宫颈妊娠的发生率3。台湾Seow等2004年报告：有剖宫产（CS）史者再次妊娠发生CSP的机会为0.13%（10/7980）；有CS并有异位妊娠史者则为5.05%（10/198）；
2、1. Ultrasound Obstet Gynecol,2003,21（3）:220-227. 2. Ultrasound Obstet Gynecol,2004,23（3）:247-253. 3. Arch Gynecol Obstet,2005,271(1):178-181.,剖宫产瘢痕妊娠有两种形式,外生性： 孕囊种植在子宫瘢痕上，向子宫峡部或宫腔生长，可能生长至活产，但大大增加了植入部位大出血的危险。 内生型： 孕囊种植在有缺陷的剖宫产切口瘢痕深部，有两个转归 孕早期即出现子宫破裂呈高危状态 胚胎停育、hCG偏低，血流稀疏的低危状态。,病理学基础,子宫蜕蟆血管生长缺陷是主要原因，多次
3、刮宫可损伤子宫内膜，引起炎性或萎缩性病变，致使子宫蜕膜血管生长缺陷 滋养层发育迟缓致受精卵着床延迟，着床于子宫下段 子宫瘢痕处肌层缺陷和血管增生可能是形成此症的病理学基础。6.9%-19.4%有瘢痕缺损。 子宫肌层瘢痕组织缺氧、底蜕膜缺陷和过多滋养细胞向子宫肌层内浸润生长相关,瘢痕形成（剖宫产为例）,术后数小时：切口边缘粘合在一起，由胶原束碎片和含有红、白细胞、肥大及巨噬细胞成分的纤维蛋白束构成。 术后3天：平滑肌细胞再生，修补缺损，新生血管及淋巴管形成。 术后5天：纤维母细胞产生胶原，宫腔内面疤痕形成部位的表面出现了子宫内膜腺体。 术后12天，瘢痕肌肉化。但永远不能恢复至术前状态。 另有发现
4、，剖宫产术后半年内者，取原瘢痕做病理检查，仅少数切口瘢痕肌肉化，大部分瘢痕为纤维结缔组织，平滑肌纤维变性。 剖宫产术后半年至一年妊娠者，切口处肉芽组织和普遍增长的纤维组织，平滑肌细胞间广泛的结缔组织，其间众多纤维母细胞、淋巴细胞。 术后23年子宫疤痕肌肉化的程度达最佳状态。此后，疤痕将随术后再孕时间的延长而退化，疤痕组织也明显失去原器官结构。,高危因素,剖宫产、诊刮和人工流产、子宫内膜/息肉/粘膜下肌瘤切除、子宫内膜炎、宫腔镜手术、子宫动脉栓塞和宫腔放疗 子宫切口单层缝合之植入胎盘发生率高于多层缝合，因此剖宫产时应逐层缝合子宫切口和尽量恢复正常子宫内膜层完整性。 多次剖宫产后，瘢痕面积增大，子
5、宫前壁由于血供不足，纤维增生及创伤修复而出现缺损 6.9%-19.4%有瘢痕缺损 多次剖宫产、子宫后屈与瘢痕缺损有关； 淋漓出血、痛经和慢性盆腔痛与瘢痕缺损有关。 高龄孕产妇则是引起胎盘植入的独立高危因素。,发病增加的原因,剖宫产率上升（剖宫产切口瘢痕存在裂隙） 宫腔操作增加 (人流、宫腔镜手术) 阴道B超的应用：能及早发现 IVF-ET的广泛开展,CSP诊断,病史 临床表现 影像学检查 阴道彩超 三维B 超 MRI,临床表现：无特异性,CSP临床表现可早至孕5周，晚至孕16周出现。 早孕： 停经后阴道淋漓出血，可以没有腹痛 39%少量无痛性阴道出血 16%轻到中度疼痛 9%，少数患者只有腹痛
6、 37%没有症状 hCG可高可低 人工流产或药物流产时大出血。 大出血时特征：子宫下段宫体且膨出，前穹窿消失宫颈如乳头状，如出血向颈管渗透，宫颈可膨大,早孕超声检查,宫腔和颈管空虚，孕囊位于子宫前壁剖宫产瘢痕处； 膀胱与孕囊之间的肌壁变薄，孕囊周围的肌壁中断； 孕囊周围有高速低阻血流,临床表现：无特异性,中孕： 子宫自发破裂，膀胱破裂和腹腔出血； 腹痛、失血性休克。 B超示： 宫腔内可有正常胎儿，胎盘部分或大部分于切口处 胎盘组织回声影延伸至切口肌层，甚或达浆膜层至膀胱肌层 胎盘基底部有大量多个静脉血池 血流频谱呈多样性，如血流表现低阻，高速呈旋涡状，有动静脉漏可能，为高风险，也可能血流稀疏，
7、为低风险,影像学检查,阴道彩超是诊断CSP的最基本检查技术，其诊断敏感性为86. 4% 1997年Godin等提出了如下诊断标准 宫腔内无妊娠依据 子宫颈管内无妊娠依据 子宫峡部前壁见孕囊生长发育 孕囊与膀胱壁间的子宫肌层组织有凹陷 建议联合经阴道及腹部B 超检查，可以看全貌 加用MR I帮助明确诊断，MR I图像可清楚地显示孕囊在子宫前壁着床位置。,剖宫产瘢痕妊娠的鉴别诊断,治疗方案,药物治疗 MTX 、5-FU、结晶天花粉和米非司酮 手术治疗 保守性手术治疗 清宫术 局部病灶清除 子宫动脉栓塞 子宫切除,药物治疗,适应症 无痛的、血流动力学稳定、未破的、孕周 5000m Iu /ml者、突
8、发性大出血或高危型者应采用其他治疗 药物MTX 、5-FU、结晶天花粉和米非司酮 用药途径 有全身用药 超声引导孕囊局部注射注射氯化钾、高渗糖，及天花粉等 MTX药物治疗的成功率为71%80% ， 6%的患者需切除子宫 并发症： 血-HCG下降缓慢 可能发生大出血或子宫破裂 再次妊娠可能再次种植,药物保守治疗,有效，但时间明显长于手术治疗； 患者精神压力大； 有抢救出血的应急措施； 药物种类、剂量、疗程、效果等尚需前瞻性大样本研究来评估。,监测,保守治疗的患者应在治疗后密切观察、随访血-HCG直到正常 血-HCG监测是治疗成功与否的重要预测因子 持续的胎心搏动或孕囊增大伴血-HCG升高，表明治
9、疗失败。,手术治疗,手术治疗CSP分两类 保守性手术 刮宫术 刮宫术并发严重出血发生率为76.1% ，其中14.2%的患者行子宫切除术 CSP是刮宫术的禁忌证，即使简单的清宫术也会导致大出血。 Wang等报道宫腔镜吸刮术成功治疗CSP CSP孕囊并不在宫腔内，绒毛植入在子宫下段剖宫产切口瘢痕内，刮匙无法刮到滋养层组织，此处肌层菲薄，结缔组织及血管较丰富，人工流产、清宫时子宫收缩不能有效止血，极易导致子宫大出血及更严重的后果。 强调 不推荐对所有患者均贸然行清宫术， 因为对于不恰当的患者选用清宫术， 不仅可能反复多次清宫均告失败， 而且会导致致命性的大出血。,子宫楔形切除修补术,1978年Lar
10、sen等首次报道采用经腹子宫楔形切除修补术成功治疗CSP，此后陆续有采用此方法并取得成功的报道 即使是孕周较大的CSP，子宫楔形切除仍有效 切除旧瘢痕清除了残留妊娠物，而且消除了瘢痕部位的微小腔隙，减少了复发 腹腔镜治疗已成功用于治疗孕 10周的CSP Fylstra认为，开腹切开子宫取出孕囊并修补子宫瘢痕是CSP最好的治疗选择。,腹腔镜下子宫瘢痕部位病灶清除术,宫腹腔镜用于CSP的治疗，特别是对孕囊向肌壁间和膀胱部位生长者，腹腔镜下CSP病灶清除术或宫、腹腔镜监视下清宫术，创伤小、恢复快 对于孕囊较大或已在局部形成较大包块、血管充盈怒张、血流丰富者，无论开腹或腹腔镜下手术，在打开膀胱反折腹膜
11、、分离粘连过程中，或切开瘢痕部位薄弱的肌层时，会发生子宫血管破裂而致大出血，应小心谨慎，为保证手术的安全，术前分别予以UAE和MTX辅助治疗,子宫动脉栓塞,适应症 阴道大出血需紧急止血的患者 与MTX或保守的子宫楔形切除术配合 适合血清-HCG 超过10000 MIU/mL,尤其切口瘢痕妊娠处局部血流异常丰富、年轻、有生育要求者。,子宫动脉栓塞,可迅速阻断血流，加速滋养叶细胞活性丧失，减少阴道大出血发生，避免子宫切除 子宫动脉栓塞灌注加化疗使子宫下段局部有高浓度的胚胎毒药物浓度，有利于尽快杀死胚胎及加速滋养叶细胞活性丧失，而患者全身处于较低的药浓度，降低化疗副作用。 但子宫动脉栓塞是暂时的，仍
12、有发生大出血而需第二次栓塞或子宫切除可能。 并发症：发热、腹痛、盆腔感染、膀胱瘘、子宫内膜萎缩导致永久性闭经、卵巢早衰等风险,子宫切除术,子宫切除术仅用于无法控制的阴道大出血，保守治疗失败或无生育要求者 因此病易出现子宫活动性大出血，应做好子宫切除的准备。,CSP大出血抢救流程,观察生命体征，开放静脉通道，补充血容量，积极抢救失血性休克 宫缩剂和止血药物（部分患者有效） 局部压迫止血 Foley尿管压迫或宫纱填塞止血 4把卵园钳钳夹宫颈的12、3、6和9点，旋转90，暂时阻断子宫下段血流，争取时间。 双侧子宫动脉栓塞止血；在积极抢救休克的同时，迅速行DSA+UAE，止血效果满意 开腹病灶切除术全子宫切除术,
