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1、钙拮抗剂在高血压治疗中的重要地位 2004，5，24,提纲,高血压几个重要概念 CCB应用的循证依据 2003欧洲指南CCB适应症 CCB与几个值得关注的问题对中风影响SBP、ISH及老年高血压动脉粥样硬化,高血压现代防治的指导思想,降压治疗的效益首先来自降压本身 不同药物可能对一些特殊人群具更大效益。 高血压患者常伴有多种危险因素(RF)，治疗应取决于总体危险度而不仅是血压水平,器官尤其是血管（解剖与功能）的保护是高血压防治的核心 改善生活方式是防治高血压的基础 高血压应防治结合、及早发现、及早治疗、终身治疗、降压达标是治疗关键 调动一线医师与患者积极性，是治疗成功与落实各种指南的重要措施,
2、从循证观点看CCBs,80年代以来，大型CCBs降压随机试验不完全统计至少有17组， 合计164 353例以上. 尤其是INSIGHT, ALLHAT、Syst-Eur、Syst-China、NORDIL、ELSA, INVEST, CONVIINCE等大型试验及 BPLT等汇总分析提供了最有力的循证依据新的研究澄清了过去的争论，确定了CCBs在当代高血压及某些心血管病防治中的地位从研究方法、样本、人群、时间均具有科学性、代表性，属于A等1级证据,上述试验具有以下特点：,、除个别研究，均属大样本随机试验，终点均为死亡及重大心血管事件，观察时间大多在2.5年以上； 、观察药物包括短效及长效心痛定
3、、尼群地平、菲洛地平、氨氯地平、恬尔心、异搏定; 对照包括安慰剂、传统药物、阻滞剂、利尿剂、ACEI; 、观察人群包括老、中年、男女性，合并危险因素或冠心病，人群来自全球及中国，白人及有色人种。,已发表的试验结果证明 （A1级证据）,1. CCBs可明显降低各年龄组（主要中、老年）及各型高血压患者的血压，2. 降低中风、总心血管事件，心血管死亡及总死亡，不增加一般死亡及肿瘤，Syst-Eur减少心绞痛，冠脉搭桥及介入治疗；3. 3/8组来自中国研究，证明我国医务工作者可以对心血管病研究作出贡献，结合HOT试验提示东方人似对CCBs反应更好，耐受更佳；,4 CCBs治疗不增加冠脉事件,肿瘤发生率
4、及死亡，可改善总死亡。 5. 东方人(包括中国)中风仍为人群死亡首要或前三位死因，高于冠心病数倍，CCBs良好作用更值得重视。 6. Syst-Eur的亚组分析证明尼群地平组伴糖尿病的高血压患者总死亡降55%,心血管死亡降76%,心血管事件降69%,中风降73%,提示CCBs对合并糖尿病的高血压患者更为有益.,BPLT结果（26129例） (CAs、ACEI、D/与安慰剂比较),CAs ACEI D/ * 中风 39% 30% 38% 心血管事件28% 21% 心性死亡 28% 26% 21% CHD 21% 20% 14% CHF 28% 16% 总死亡 13% 16% 13%,CCB降压试
5、验主要效益,降低心脑血管病事件及死亡 与传统降压药物同样有效 降低老年及ISH心血管事件与死亡 延缓动脉粥样硬化进程 对中风有更突出效果,欧洲指南药物适应与禁忌症,药物 适应 禁忌 慎用CCB 老年、ISH (DHP) 妊娠、心绞痛 心动过速,心衰PVD、颈动脉斑块CCB 心绞痛、室上速 AVB(2、3) (非DHP) 颈动脉粥样硬化 心衰,CCB几个值得关注问题,降低SBP、ISH与老年高血压的重要性,多年来高血压研究及治疗均以舒张压为准71年Kannel等首先提出SBP较DBP是更好预测因子大量证据提示SBP更代表高血压严重性如：流行病学、前瞻研究、ISH防治效益,SBP增高与CHD、中风
6、、肾衰联系大于 DBP，呈独立、连续、等级相关 哥本哈根研究中风危险 ISH 大于IDH 3倍 MRFIT 对CHD死亡影响 SBP 大于DBP Framingham男性：SBP每标准差危险增40-50%DBP每标准差危险增30-35%,JNC7对SBP的评价,1. SBP，尤其50岁者，较DBP更重要2. SBP控制较DBP更难,尤其ISH和老年一般控制率 DBP 90 %，SBP60 %3. JNC 7降压目标基本是SBP,SBP及脉压是预后的强力独立危险因素,DBP高常见于年轻人及高血压早期， 代表动脉有较好可扩张性Framingham研究、Tulane大学研究、 Whelton等、 H
7、all等汇总分析结论高度一致,SHEP (老年收缩期高血压项目)4736例 Syst-Eur (欧洲收缩期高血压)6403例 Syst-China （中国收缩期高血压）2394例合计 13 533例,几个重要降ISH的研究,收缩期高血压的治疗可以降低各种死亡事件,Staessen JA, Gasowski J, Wang JG, et al. Lancet. 2000;355:865-872.,危险性降低 (%),总死亡率,13 (P = 0.02),心血管疾病死亡,18 (P = 0.01),心血管 事件,26 (P 0.0001),致死/非致死脑卒中,30 (P 0.0001),致死/非致
8、死冠脉事件,23 (P = 0.001),SHEP, Syst-EUR, Syst-China 三个临床试验的Meta分析（N=15693),CCB对中风的影响,防治中风的意义,中风是中国最常见心脑血管病 中风是致死的第一、二位常见原因 高血压是中风最重要原因 中风是高血压最重要致命后果 降压效益中风最明显 中风是评价降压效果最重要指标或其中之一 钙拮抗剂是防治中风最有效降压药物,CAs、ACEI与安慰剂比较 ACEI、CAs、D/比较(BPLT) （BPLT）,ACEI/安慰剂 CAs/安慰剂 中风 0.70（0.57-0.85） 0.61（0.44-0.85）ACEI/CAs CAs/D或
9、 中风 1.02(0.85-1.21) 0.87(0.77-0.98),Pahor等CAs与其他药物比较 （OR，95%CI）,转归 ACEI D/（N=5251） （N=2462）中风 1.01（0.84-1.23） 0.86（0.76-0.98） 总死亡率 0.97（0.83-1.13） 1.04（0.94-1.16） 心血管事件 1.18（1.04-1.33）* 1.06（0.97-1.15）,Pahor等与BPLT中风结果比较,CAs/ACEI CAs/D或 ACEI/D或BPLT-Pahor BPLT-Pahor等 BPLT0.98 -1.01 0.87 -0.86 1.05,CCB
10、对动脉粥样硬化影响,多数心血管病的基础主要来自血管,血管损害功能 传输、缓冲（弹性）结构 AS形成及结果,CCBs抗AS证据,临床前，IMT观察大型临床试验,动物实验模型,整体 免，鸽子，猴，地鼠，猪 细胞培养 平滑肌，血小板，内皮 亚细胞成份 膜流动性,CCBs抗动脉粥样硬化研究,MIDAS（依拉地平/双克） 883 INSIGHT（拜心同/双克） 6500 ELSA（乐息平）,CCB抗动脉粥样硬化机制,1.减轻应切力，减少Ca+内流 2.改善血管内皮功能 3.减少血小板聚集及释放反应 4.减轻炎症细胞粘附 5.减少平滑肌增生移行 6.减轻氧化应激反应,单核细胞,损伤的内皮,macrophage,泡沫细胞,脂质,血小板,斑块,氧化应激,2,3,平滑肌细胞,4,5,Gaviraghi et al., 1998,抗动脉粥样硬化作用机制摘要,钙拮抗剂优势,1. 在降压药物中拥有最庞大、有效、安全的一群药物 2. 有代表最广，样本最大人群及最大量临床试验证据可有效降压，改善预后，降低中风患者与死亡，降低心血管事件，减少心衰，改善生活质量 3. 对电解质、糖及脂代谢、尿酸无不良影响，对性功无不良影响，不受非留体抗炎药影响,4. 对老年患者、ISH、周围血管病、糖耐量降低者效果更好 5. 可延缓动脉粥样硬化的进展 6. 对中风有更明显的效益,谢谢！,
