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1、徐鸿辉（广州中医药大学）,骨筋膜室综合征和挤压综合征介绍,主要内容：,一、骨筋膜室综合征 二、挤压综合征 三、隔室综合征与挤压综合征的联系,一、骨筋膜室综合征,1.定义 2.病因 3.病理 4.症状和体征 5.诊断要点 6.治疗原则 7.预防,1.1 骨筋膜室综合征的解剖基础骨筋膜室综合征的发生与肢体特定的解剖结构有直接关系。肢体由骨干和深筋膜组成封闭的坚韧筋膜室，内有肌肉、血管和神经通过。前臂和小腿都是由双根骨、骨间膜、肌间隔和深筋膜组成筋膜室，结构更为坚韧，没有伸张余地，外伤造成骨筋膜室压力增加容易压迫血管，造成肌肉、神经缺血、坏死，导致骨筋膜室综合征的发生。1.2 骨筋膜室综合征 又称急
2、性筋膜间室综合征、骨筋膜间隔区综合征。骨筋膜室内的肌肉、神经因急性缺血、缺氧而产生的苍白、感觉异常、无脉、瘫痪以及被动牵拉痛等一系列症状和体征。多见于前臂掌侧和小腿。,1.定义,1.3左大腿骨筋膜综合征,2.病因,2.1、骨筋膜室容积骤减（l）外伤或手术后敷料包扎过紧。（2）严重的局部压迫：肢体受外来重物或身体自重长时间的压迫。 2.2、骨筋膜室内容物体积迅速增大(1)缺血后组织肿胀：组织缺血毛细血管的通透性增强，液体渗出、组织水肿、体积增大。（2）损伤、挫伤、挤压伤、 º烧伤等损伤引起毛细血管通透性增强、渗出增加、组织水肿、容积增加。（3）小腿剧烈运动，如长跑、行军。（4）骨筋膜室内
3、出血，血肿挤压其他组织,3.病理,骨筋膜室的壁坚韧无弹性，当内容物体积增大或室的容积减少，使室内压力增加，循环受阻，造成室内肌肉、神经缺血、缺氧。因缺血、缺氧毛细血管通透性进一步增强，液体渗出增加，组织水肿严重、室内压力进一步增加，形成恶性循环，如不及时处置将发生：1濒临缺血性肌挛缩 在严重缺血早期，肌肉尚无坏死或少量坏死，若此时立即进行治疗，重建血液供应，可避免发生大量肌肉坏死，恢复后不影响肢体的功能。2缺血性肌挛缩缺血持续以致有较多的肌肉坏死。此时开始治疗，恢复血液供应尚可恢复，但由于肌肉坏死较多，虽经纤维组织修复，但将发生瘢痕挛缩及神经损坏，发生特有的畸形爪形手、爪形足。3坏疽缺血不能纠
4、正，大量肌肉发生坏死，已无法修复，只能截肢否则会发生严重并发症，可危及生命。 骨筋膜室综合征是指濒临缺血性肌挛缩阶段或稍稍重些。,4.症状和体征,骨筋膜室综合征可有“5P”，即苍白（Pallor），感觉异常（Paresthesias）,无脉（Pulseless），瘫痪（Paralysis）以及拉伸骨筋膜室时产生的疼痛（Pain）。 疼痛（Pain），早期疼痛特点呈进行性，在肌肉完全坏死之前持续加重，不因骨折固定或止痛药而减轻，被动牵拉痛，晚期由于神经功能丧失则无疼痛。 苍白（Pallor）或紫绀，早期可出现紫绀、大理石花纹、肿胀按之硬实等，晚期由于动脉关闭出现皮肤苍白。 感觉异常（Parest
5、hesias） ，受累神经支配的区域出现感觉过敏或迟钝，晚期感觉消失。其中两点分辨觉的消失和轻触觉的异常出现较早，有诊断意义。 肌肉瘫痪（Paralysis），患肢肌力起初减弱，活动无力，进而功能逐渐消失。 无脉（Pulseless），组织压升高到一定程度时，虽然小动脉关闭，或许尚不足以影响主要动脉，并可在肢体远端扪及动脉搏动和毛细血管充盈，但若任其发展，组织内压继续升高，则会逐渐出现无脉。,5.诊断要点,外伤后肢体肿胀严重，剧烈疼痛； 被动牵拉试验阳性； 血管搏动减弱或消失； 测压时骨筋膜室内压明显升高。以上是骨筋室综合征诊断的主要依据，其中，被动牵拉痛是早期诊断的重要依据，应仔细检查可疑病
6、人。,6.治疗原则,通过手术的办法将筋膜腔打开减压重新恢复其微循环是唯一有效的办法，而且要在发生不可逆缺血之前。强调所有筋膜腔均要切开、切口要足够长。1.骨筋膜间隙综合征的诊断与治疗贵在一个“早“字。 关于切开的时机目前相当多的医生相对保守，倾向于打开敷料、抬高患肢、甘露醇脱水及七叶皂苷钠减少渗出等，虽然不至于导致肢体畸形病废，但往往造成肢体的广泛水疱及散在的皮肤甚至更广泛的皮下和肌肉坏死，二期清创后形成较大的皮肤软组织缺损，给病人造成较大的肢体残疾及心理负担。 2. 及时有效的治疗骨筋膜室综合征唯一的防治手段就是在其加重之前、在肌肉发生缺血性改变尚可逆转之前即给予有效的减压治疗。一旦发生严重
7、缺血持续超过6 h即无逆转可能，此时无论采取任何方法均无效，故须争分夺秒地处置，不能拖延等待观察。但问题是出现缺血的时间或程度并无明确的分界线或准确的判断指标；个体对缺血的耐受性也不一样。因此，怎样才能做到准确判断其发生发展并及时给予相应的处置是问题的关键，这就需要医生对其有个全面透彻的了解并注重一些细节才能有效地解决这一问题。,7.预防,骨折后要及时制动，争取准确复位并妥善固定。行小夹板固定时不应过紧。要告诉病人小夹板固定后的注意事项，如肢体肿胀加重，出现严重疼痛应及时就诊重新固定，防止肢体受压。 骨折不要反复整复，多次复位增加组织损伤，加重肌肉肿胀，容易引起骨筋膜室压力升高。 手术时操作要
8、轻柔，防止软组织过度损伤。 有血管损伤时不应消极等待，要及时手术探查、修复血管，否则将导致骨筋膜室综合征，引起肢体缺血、坏死。,二、挤压综合征,1.定义 2.病因病理 3.症状和体征 4.诊断要点 5.治疗方法 6.预防,陈坚本来可以不死！挤压综合症使幸存者获救即亡,1.定义,挤压综合征(Crush syndrome) 又叫外伤性无尿综合征、缺血性肌坏死综合征、Bywaters氏综合征、外伤性肌红蛋白尿急性肾功能衰竭综合征是指四肢或躯干肌肉丰富部位，遭受重物长时间挤压，在解除压迫后，出现以肢体肿胀、肌红蛋白尿、高血钾为特点的急性肾功能衰竭。祖国医学称之为“压迮伤”。筋膜间隔区压力升高造成肌肉缺
9、血坏死形成肌红蛋白血症，而无肾功能衰竭，只能称为挤压伤或筋膜间隔区综合征。严重创伤亦可发生急性肾功能衰竭，如无肌肉缺血坏死、肌红蛋白尿和高血钾，则不能称为挤压综合征。,胫距骨挤压,2.病因病理,挤压综合征多发生在空袭、地震、事故、房屋、矿井倒塌时，伤员被埋，躯干或肢体严重受压，筋膜间隔区内压力不断上升，致肌肉缺血性坏死；肌红蛋白、钾离子、酸性代谢产物等大量进入血流，导致肾功能障碍。所以本症的发生主要是通过创伤后肌肉缺血性坏死和肾缺血两个环节，导致急性肾功能衰竭。 当发生以肌红蛋白尿和高钾血症为特征的急性肾功能衰竭时，挤压伤才会演变为挤压综合征。 中医学认为其病理变化是：挤压伤后，瘀阻气机，水湿
10、潴留，继而造成气阴两伤。,3.临床表现,（1）局部症状：由于皮肉受损，血离脉络，瘀血积聚，气血停滞，经络闭塞，局部出现疼痛，肢体肿胀，皮肤有压痕、变硬，皮下瘀血，皮肤张力增加，在受压皮肤周围有水泡形成。 （2）全身症状：由于内伤气血、经络、脏腑，患者出现头目晕沉，食欲不振，面色无华，胸闷腹胀，大便秘结等症状。积瘀化热可表现发热、面赤、尿黄、舌红、苔黄腻，脉频数等。严重者心悸、气急，甚至发生面色苍白、四肢厥冷，汗出如油等脱症（休克）。挤压综合征主要特征表现分述如下：休克：部分伤员早期可不出现休克，或休克期短而未发现。有些伤员因挤压伤强烈的神经刺激，广泛的组织破坏，大量的血容量丢失，可迅速产生休克
11、，而且不断加重。肌红蛋白尿：这是诊断挤压综合征的一个重要条件。伤员在伤肢解除压力后，24小内出现褐色尿或自述血尿，应该考虑肌红蛋白尿。肌红蛋白尿在血中和尿中的浓度，在伤肢减压后312小时达高峰，以后逐渐下降，12天后可自行转清。高血钾症：因为肌肉坏死，大量的细胞内钾进入循环，加之肾功能衰竭排钾困难，少尿期血钾可以每日上升2mmol/L，甚至在24小时内上升到致命水平。高血钾同时伴有高血磷、高血镁及低血钙，可以加重血钾对心肌抑制和毒性作用。酸中毒及氮质血症：肌肉缺血坏死以后，大量磷酸根、硫酸根等酸性物质释出，使体液pH值降低，致代谢性酸中毒。严重创伤后组织分解代谢旺盛，大量中间代谢产物积聚体内，
12、非蛋白氮迅速升高，临床上可出现神志不清，呼吸深大，烦燥烦渴，恶心等酸中毒、尿毒症等一系列表现。应每日记出入量，经常测尿比重，若尿比重低于1.018以下者,是诊断主要指标。,4.诊断要点,挤压综合征的诊断主要依据病史、临床表现（局部症状和全身症状）、实验室检查。1病史 详细了解致伤原因和方式，肢体受压和肿胀时间，以及相应的全身及局部症状等。注意伤后有无“红棕色”、“深褐色”或“茶色”尿及尿量情况，若每日少于400ml为少尿，少于50ml为尿闭。 2.临床表现（局部症状和全身症状） 3.需行的辅助检查：血常规：判断感染及失血状况。尿常规：判断损伤程度及肾功能状况。尿比重：连续监测判断肾功能状况。尿
13、肌红蛋白：定性及定量，作为诊断依据。血气分析：判断酸碱平衡及肺功能。血电解质：判断电解质平衡状况。血肌酐：判断肾功能状况。血肌酸磷酸激酶：判断肌肉损伤程度。出、凝血机能：监测预防DIC出现。心电图：判断有无高、低血钾。X线摄片：判断有无骨折及软组织损伤状况。,5.治疗方法,挤压综合征是骨科急重症，应及时抢救，做到早期诊断、早期伤肢切开减张与防治肾衰。 1现场急救处理 （1）抢救人员应迅速进入现场，力争及早解除重物压力，减少本病发生机会。 （2）伤肢制动，以减少组织分解毒素的吸收及减轻疼痛，尤其对尚能行动的伤员要说明活动的危险性。 （3）伤肢用凉水降温或暴露在凉爽的空气中。禁止按摩与热敷，以免加
14、重组织缺氧。 （4）伤肢不应抬高，以免降低局部血压，影响血液循环。 （5）伤肢有开放伤口和活动出血者应止血，但避免应用加压包扎和止血压带。 （6）凡受压伤员一律饮用碱性饮料（每8g碳酸氢钠溶于10002000ml水中，再加适量糖及食盐），既可利尿，又可碱化尿液，避免肌红蛋白在肾小管中沉积。如不能进食者，可用5%碳酸氢钠150ml静脉点滴。 2伤肢处理 （1）早期切开减张：使筋膜间隔区内组织压下降，防止或减轻挤压综合征的发生。即使肌肉已坏死，通过减张引流也可以防止有害物质侵入血流，减轻机体中毒症状。同时清除失去活力的组织，减少发生感染的机会。早期切开减张的适用证为：有明显挤压伤史。有1个以上筋膜
15、间隔区受累，局部张力高，明显肿胀，有水泡及相应的运动感觉障碍者。尿液肌红蛋白试验阳性（包括无血尿时潜血阳性）。 （2）截肢适应证：患肢无血运或严重血运障碍，估计保留后无功能者。全身中毒症状严重，经切开减张等处理，不见症状缓解，并危及病人生命者。伤肢并发特异性感染，如气性坏疽等。,6.预防,因本症的死亡率较高，所以预防是关键。一般的预防措施有： 伤后补乳酸林格氏液和胶体液：伤后尽快补充。如胶体液可用血浆或右旋糖酐。可按每1%受压面积输入胶体液80100ml，每受压1小时，每公斤体重补液34ml，加24小时所需量1500ml计算，为伤后第一天补液量，以后根据情况调整。但若以发生挤压综合征时，则不能
16、按上述补液，并要控制输液量。 碱化尿液：因挤压综合征常有酸中毒，所以早期即应用碱性药物以碱化尿液，预防酸中毒，防止肌红蛋白与酸性尿液作用后在肾小管中沉积。可口服碳酸氢钠液或静脉输入5%碳酸氢钠，每日给予2530左右。 利尿：当血压稳定之后，可进行利尿，使在肾实质受损害前，有较多的碱性尿液通过肾小管，增加肌红蛋白等有害物质的排泄。可用20%甘露醇快速静脉输入，其高渗透压作用可使肾脏血流增加，使肾小球滤过率增加，肾小管保持充盈状态，减轻肾间质水肿，防止肾小管中凝集物沉淀，从而保护肾功能，所以宜早期应用。 解除肾血管痉挛:挤压伤后，血液中肾素、组织胺等收缩血管物质浓度增加，使肾血管收缩痉挛。早期用甘露醇的同时可加血管扩张药以解除肾血管痉挛，增加肾血流。 切开筋膜减压释放渗出物，改善循环：切口应在肌肉肿胀最严重部位，长达肿胀区之外不必探查深部。对于肌肉已坏死的肢体，一旦出现肌红蛋白尿或其他早期肾衰竭征象，就果断截肢。,三、隔室综合征与挤压综合征的联系,临床上，骨筋膜室综合征和挤压综合征具有相同的病理，骨筋膜室综合征治疗不及就会发展成为挤压综合征。 因而骨筋膜室综合征和挤压综合征同属一个疾病范畴，骨筋膜室综合征是挤压综合征一个局部类型或过程。,
