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1、肺 痈,释名痈，壅也。气壅结裹而溃也 说文痈，肿也。,肺痈是肺叶形成脓疡的一种病证，属内痈之一。临床以咳嗽、胸痛、发热、咯吐腥臭浊痰，甚则脓血相兼为主要特征。,历史沿革,肺痈之名首见于金匮要略：咳而胸满振寒，脉数，咽干不渴，时出浊唾腥臭，久久吐脓如米粥者，为肺痈”。 病机金匮要略“风中于卫，呼气不入，热过于营，吸而不出；风伤皮毛，热伤血脉热之所过，血为之凝滞，蓄结痈脓”。 诸病源候论肺痈候：“肺痈者，由风寒伤于肺，其气结聚所成也。肺主气，候皮毛，劳伤血气，腠理则开，而受风寒，其气虚者，寒乘虚伤肺，寒持于血，蕴结成痈，热又加之，积热不散，血败为脓。”,柳选四家医案环溪草堂医案上卷咳门：“肺痈之病
2、，皆因邪瘀阻于肺络，久蕴生热，蒸化成脓。症状 金匮要略：咳而胸满振寒，脉数，咽干不渴，时出浊唾腥臭，久久吐脓如米粥者。. .口中辟辟燥，胸中隐隐痛，脉反滑数，此为肺痈”。,治疗原则,医门法律肺痿肺痈门：“凡治肺痈病，以清肺热，救肺气，俾其肺叶不致焦腐，其金乃生。故清一分肺热，即存一分肺气。而清热必须涤其壅塞，分杀其势于大肠，令秽浊脓血日渐下移为妙。” 外科正宗提出：初起在表者宜散风清肺，已有里热者宜降火抑阴，成脓者宜平肺排脓，脓溃正虚者宜补肺健脾。 张氏医通肺痈强调“肺痈危证，乘初起时，极力攻之，庶可救 疗”。 杂病源流犀烛力主“清热涤痰”为原则。 本草经疏六忌八宜：忌敛涩、补气、升、燥热、酸
3、、咸。宜清热、消痰、降火、解毒、散结、甘寒、苦寒、辛寒。,治法方药,金匮要略肺痈，未成脓时，用葶苈大枣泻肺汤；已成脓者，桔梗汤主之。 备急千金要方用苇茎汤以清热排脓、活血消痈，成为后世治疗本病之要方。,预后,金匮要略：蓄结痈脓，吐如米粥，始萌可救，脓成则死。 张氏医通：“肺痈危证，若溃后大热不止，时时恶寒，胸中隐痛，而喘汗面赤，坐卧不安，饮食无味，脓痰腥秽不已者，难治，若喘鸣不休，唇反，咳吐脓血，色如败卤，瓮臭异常，正气大败，而不知痛，坐不得卧，饮食难进，爪甲紫而带弯，手掌如枯树皮，面艳颧红，声哑鼻煽者，不治。”,根据肺痈的临床表现，与西医学所称肺脓肿基本相同。其他如化脓性肺炎及支气管扩张、肺
4、结核空洞等伴化脓感染而表现肺痈证候者，亦可参考本篇辨证。,病因病机,外感 风热（寒）,痰（湿） 素盛,内 犯,内外合邪,腠理不固,肺,热壅血瘀,邪蒸 热液 壅成 盛痰,慢性,血 败 肉 腐,熏 蒸,恢复,成痈期,溃脓期,初期,恢复期,正虚 邪恋,阴气 耗伤,壅热,肺卫 不和,病 位：肺 病理性质：邪盛的实热证 病理基础：成壅化脓 疾病四阶段：初期、成壅期、溃脓期、恢复期,类证鉴别,肺痈与风温风温 经正确及时治疗起病急，发热 多在气分而解咳嗽、烦渴伴气急胸痛肺痈 1、咯吐浊痰，喉中有腥味 甚则咯吐腥臭脓血痰 2、身热不退，或退而复升,辨证论治,一、辨证要点 1、抓住主症：咳嗽、胸痛、发热、咯吐腥
5、臭浊痰，甚则脓血相兼。 2、确定病性：邪盛的实热证 3、掌握分期：初期、成痈期、溃脓期、恢复期,4、辨清顺逆： 溃脓期是病情顺逆转折点： 顺证：溃后声音清朗，脓血稀而渐少，臭味 转淡，饮食知味，胸胁稍痛，身体不 热，坐卧如常，脉象缓滑。 逆证：溃后音哑无力，脓血如败卤，腥臭异常，气喘，鼻煽，胸痛，坐卧不安， 饮食少进，身热不退，颧红，爪甲青紫带弯，脉短涩或弦急。 5、知晓特异征候：舌下生细粒、验痰、验指螺,6、辨证结合临床辅助检查 A、血检白细胞计数及中性粒细胞均显著增加B、痰液涂片革兰染色检查、痰培养有助于确定病原体。如为血源性肺脓肿，血培养可发现致病菌。C、胸部X线检查可见肺野大片浓密阴影
6、，其中有脓腔及液平面，或见两肺多发性小脓肿。血、痰、X线摄片等检查不但有助于与细菌性肺炎、肺结核、支气管肺癌等疾病的鉴别，而且对本病的分期及预后转归也有重要参考价值。,治疗要点,肺痈治疗大法：清热解毒、化瘀排脓。脓未成应着重清肺消痈。 脓已成当注重排脓解毒。,辨证分型,主症（决定证）+ 分型症状（决定型）,(一)初期 主症 + 风热症（恶寒发热，咳嗽，咯白色黏痰，口干鼻燥，舌苔薄黄，脉浮数而滑。 ） 治法：疏风散热，清肺化痰； 方药：银翘散加减。银花、连翘用法病重者加服一剂，每六小时服一次。,(二)成痈期,主症+痰热证（壮热，汗出烦躁，尿赤便秘，口干咽燥，舌苔黄腻，脉滑数。 治法：清肺解毒，化
7、瘀消痈。 方药：千金苇茎汤合如金解毒散加减。 千金苇茎汤剂量 石膏、知母用法 重用鱼腥草、野荞麦根（治肺痈要药） 葶苈子、大黄：泻肺通腑泄浊。釜底抽薪法,(三)溃脓期,主症+痰热证（身热面赤，烦渴喜饮，舌苔黄腻，舌质红，脉滑数或数实。） 治法：排脓解毒。 方药：加味桔梗汤加减。 桔梗、金荞麦根、黄芩用法 津伤明显，口干，舌质红，加沙参、麦冬养阴生津。 气虚不能托脓，气短，自汗，脓出不爽，加生黄芪益气托毒排脓。 形症俱实，咳吐腥臭脓痰，胸部满胀，喘不能卧，大便秘结，脉滑数有力，可予桔梗白散。,(四)恢复期,主症+阴虚火旺证或气阴两虚证（盗汗，低烧，午后潮热，心烦，口燥咽干。气短，自汗面色无华，形
8、体消瘦，精神委靡，舌质红或淡红，苔薄，脉细或细数无力。治法：清养补肺。方药：沙参清肺汤、桔梗杏仁煎加减。 时时不忘清除余邪。 阴虚发热，低烧不退，加功劳叶、青蒿、白薇、地骨皮等。 气阴两虚，食纳不佳，便溏，配百合、玉竹、太子参、黄芪、白术、山药、茯苓等。,演变与预后 预防与调护,病 例 讨 论,陈 X X 女 19岁学生因发热胸痛四天而入院。二个多月来，经常咳嗽，痰白色或青色。四天来发热，痰转黄色，右侧胸痛，于咳嗽呼吸时疼痛明显，1965年3月12日入院检查：体温395，右胸上部叩诊浊音，语颤增强，听到湿罗音，左肺亦有散在性罗音白细胞14700，中性81。胸透右上肺炎，内中密度较淡，似有空腔影
9、，胸片右上、中肺大片浸润阴影，内中有蛋大空洞并有液平线存在，印象为“右肺脓疡”，痰浓缩找结核杆菌未见。诊断：肺脓疡,初诊(1965年3月12日)：咳嗽两月有余，痰白，或带青色。近四日咳嗽加剧，痰转黄色，右胸疼痛，面红生火，饮食不振，便秘四日，今日鼻血，苔薄质红，脉象细数。,外感风温时邪，壅结于肺，治拟宣肺清解。桑叶皮(各)三钱 生苡仁一两 象贝母三钱 全栝楼一两(打) 冬瓜子四钱 京赤芍四钱 茅芦根(各)一两 银花八钱 苦桔梗二钱 一剂,二诊(3月13目)，体温39.5，咳嗽胸痛，咯痰灰褐色而腥臭，口痛。,拟清热解毒，化痰排脓。 金银花一两 连翘六钱 冬瓜子五钱 生苡仁一两 桃仁泥三钱 淡黄芩
10、三两 生山栀三钱 鱼腥草一两 鲜芦根二两 三剂,三诊(3月16日)身热减退，今晨体温37度。咳嗽胸痛，咯痰腥臭，口干欲饮，小便色赤，舌根黄腻，脉细数。守前法出入。 金银花一两 桔梗四钱 冬瓜子一两 茅芦根(各)一两 鱼腥草一两 黄芩三钱 生苡仁一两 杏桃仁(各)三钱 川象贝(各)二钱 生甘草三钱 三剂上方服三剂后，午后低热亦退，咳嗽、咯痰、胸痛诸症均见减轻。 以后基本按上方加减，服至3月25日。,四诊(3月26日)：痰量大减，已无腥臭。纳谷已香，体重增加。胸透见空腔已变小，炎症在吸收中。苔薄，脉细。,余邪未尽，正气不足，治拟兼顾。 生黄芪三钱 鲜沙参三钱 炒白术三钱 冬瓜子五钱 光杏仁三钱 生
11、苡仁四钱 鱼腥草一两 桔梗一钱半 鲜芦根一两 三剂 上方服完后出院，继续门诊治疗。,按 本例肺脓疡，中医称“肺痈”。肺痈的主要症候为胸痛，咳吐脓痰腥臭。 刚入院时，身热、咳嗽、胸痛、口渴，并无咳吐脓痰，中医辨证尚难认为 肺痈而只能辨为风温。祖国医学对肺痈的描述，首见金匮要略，并提出用苇茎汤治疗。苇茎汤的作用为清化痰热，活血排脓。本例即采用苇茎 汤，并在此方原则基础上加味。除加化痰排脓的桔梗、贝母等药外，特别 加重清热解毒的药物如鱼腥草、山栀、黄芩、银花、连翘等。热退之后， 则同时注意扶正，用黄芪，白术，沙参等健脾养肺，邪正兼顾，以期加速痊愈。(上海中医学院附属龙华医院：医案选编),谢谢 再见,
12、老中医经验 何任,历来治肺痈之常用者，除有桔梗汤之开提、葶苈大枣汤之泻肺、千金苇茎汤之疏利气血、麦门冬汤之清养外，由于肺痈从初始到日久，可因种种症状之不同，而随证施方。余常以千金苇茎汤为基本方自制成银花大贝汤，随证加减，常有明显治效，其清热解毒，治吐脓血、解胸痛均不比抗菌素差。,银花大贝汤,银花、 浙贝、桔梗、连翘、蒲公英 冬瓜子、苡仁、桃仁、百部、干芦根 麦冬、 沙参、 玄参、生甘草,陈某，女，25岁，1989年12月24日初诊。身热咳嗽已久，咯痰大量如米粥状，粘稠，夹血色黯，胸闷而隐痛，旬前于某医院X线检查见肺部有炎症阴影，其中有圆形透亮 区及液平面。苔白脉数实。予清热除痰解血结排邪毒。处
13、方：炙百 部15克，桔梗6克， 玄参9克， 麦冬12克蒲公英20克， 鲜芦根20克，薏苡仁12克北沙参9克， 银花12克， 冬瓜子20克，生甘草6克， 浙贝9克，5剂。 复诊，服上方后身热除，咯痰大有减少，咳嗽亦减。续予上方基础上略予加减。以清其余邪，泄化痰浊复其肺津而治愈。,单方验方,治疗肺痈，传流多种单方，余认为以陈年芥菜卤汁，较为易得，对肺热咳嗽最为相宜。此物为腌芥菜之盐卤汁水，以净瓶贮存封藏之，日久以后，澄清如泉水，取出煎沸，候温，缓缓呷一小盅，对于咯痰腥臭颇有效用。此物性咸凉，有清热、下痰、定嗽、治肺痈喘胀之效。,顾丕荣治疗肺痈八法,涌泄之药以排其脓： 肺痈溃脓初期，体实病实，咳吐大
14、量脓痰，可用三物白散(桔梗15g，川贝12g，巴豆霜03g，研极细末，每服03g，一日2次)。 甘凉之药以清其火： 肺痈热毒蕴肺成痈，身热转甚，时时振寒，或壮热不寒，烦躁，咳嗽气急，胸满作痛，咳吐黄浊脓痰，苔黄腻，脉滑数。可用苇茎汤加鱼腥草30g，清火化痰，逐瘀排脓。,滑降之药以祛其痰： 肺痈整个病程中，咯吐大量痰浊为其特征，祛痰为要着之法，药用竹沥、梨汁、陈芥菜卤、瓜蒌仁(霜)30g，均具良好的祛痰作用。芳香之药以通其气： 痈者壅也，肺失调理，气机不畅，咳嗽频作，故通气不可忽视，方用太乙紫金锭。辛香走窜以通气，解毒化痰以治肺痈。,滋润之药以养其血：,肺痈痰浊量多，肉腐血败所致，伤正耗血不可避
15、免，故应参人养阴补血之品，扶正以祛邪，方用桔梗杏仁煎(桔梗、杏仁、川贝、枳壳、阿胶各10g，金银花、连翘、红藤、夏枯草、百合、麦冬各15g，甘草5g),珠黄之药以解其毒：,肺痈热毒炽盛，耗阴 伤血，故仅用清热解毒之银花、黄芩、鱼腥草、红藤等，药力有所不逮，难以迅遏烈炎之 势，宜加入珠黄之药，解毒之力始宏，则津血安。方用王氏圣灵丹(珠粉、犀黄各9g，辰砂各1.5g，琥珀1.8g，乳石、尿浸石膏各3g，入麦粉15g，橘络3g， 研细和匀，每次6g，日服2次)，方中珠粉、牛黄、朱砂有良好的解毒作用。,金石之药以填其孔,肺痈肉腐成脓，出现空洞，只祛其邪，不填其孔，病难痊愈，填孔之法，实为良法，方用王氏圣灵丹(方中月石、尿浸石膏、朱砂、琥珀、滴乳石为填孔生肌之良药)合千金黄昏汤(即合欢皮一味30-40g，取其粘性，实足以补肺脏之罅漏而收其全功 ，较之世传之白芨尤为稳当。,
