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1、神经外科护理查房,高血压脑出血2013年6月25日,患者基本病史,患者，秦湘明，男，53岁，因突发意识障碍1.5小时于2013.6.14 18:10入院。现病史：患者于2013.6.14 16：30左右躺在长凳上休息时被人发现摔在地上，出现昏迷，呼之不应，无呕吐、四肢抽搐，大小便失禁等症状，急送至湘钢职工医院，行头部CT示：左侧基底节区脑出血。予以对症处理（具体不详），为求进一步诊疗，由120转入我院，收住我科。既往史：体健，有“高血压“病史8年，一直服用“依那普利”“拉西地平”降压治疗，血压控制欠佳。,入院查体,P98次/分 R26次/分 Bp210/110mmHg，昏迷，GCS评分：E1V
2、1M4=6分，左侧瞳孔5mm，对光反应消失，右侧瞳孔3mm，对光反应灵敏，鼻腔及外耳道无流血，无颈抗征。胸腹部暂未扪及明显异常。右侧肢体肌力2级，肌张力正常，左侧肢体肌力3级，肌张力正常。生理反射存在，双侧巴氏征阳性。,入院诊断：,1.左侧基底节区脑出血2.高血压病 3.冠心病？,基本病情1,入院后给予吸氧，心电监测，急查血，留置导尿，头部备皮，血压高，立即给予5%葡萄糖250ml+硝普钠50mg静脉泵入20ml/h，控制血压，脱水，降颅压治疗。急诊于16：25在全麻下行“幕上开颅脑内血肿清除术+去骨瓣减压术”，于21：50手术归病室，患者呈浅昏迷状，双侧瞳孔等大等圆，直径3mm，对光反射迟钝
3、。携气管插管，头部带2根引流管（硬膜外、血肿腔各1根）。术后给予脱水、降颅压、抗炎、预防癫痫、补液治疗。住监护室，告病危，心电监测，吸氧2L/分。,基本病情2,术后第1天（5月10日），患者于6：10突发呼吸急促、费力，自主呼吸微弱，血氧饱和度90%，给予吸痰、加大吸氧流量未见明显改善，急查血气分析示：PH 7.530；Po2 50mmHg；Pco2 30.8mmHg，予呼吸机辅助呼吸，患者呼吸逐渐平稳，血氧饱和度升至95%以上。今日给予5%葡萄糖250ml+纳洛酮20mg静脉泵入进行促醒治疗。,基本病情3,术后第4天（5月13日），患者自主呼吸可，血氧饱和度波动于90%-98%，医师为患者拔
4、除气管插管，停呼吸机辅助呼吸。9：30拔除头部引流管，头部切口敷料包扎好，无渗出。遵医嘱留置胃管，给予鼻饲饮食，及鼻饲降压药物。,基本病情4,术后第7天（5月16日），患者仍呈昏睡状态，患者呼吸急促、费力，痰液粘稠，色黄，量多，末梢血氧波动于85-90%。医生为患者急诊行“气管切开术”以改善通气，术后血氧波动于9095%。术后第8天（5月17日），11：00 患者血氧86%，吸痰及加大吸氧流量至5L/分，无明显改善，意识障碍较前有所加重，予呼吸机辅助呼吸。,基本病情5,术后第10天（5月19日），患者转至37床，血压波动在105163/6391mmHg，遵医嘱停用硝普钠。现患者术后第14天（5
5、月23日），呈浅昏迷状态，双侧瞳孔等大等圆，直径3mm，对光反射迟钝。 气管切开护理，心电监测，呼吸机辅助呼吸，鼻饲流食，留置导尿。,发病机制,高血压脑内A硬化微血管瘤破裂出血 高血压血管痉挛 坏死、破裂,BP ,缺血缺氧,病理变化,出血血肿颅内容积 脑疝脑干死亡。 脑组织水肿颅内压,压迫,出血部位,70脑出血发生于基底节区 的壳核及内囊区。其他好发部位为：丘脑出血、脑叶出血、脑干出血、小脑出血、脑室出血等。,双侧壳核出血,临床表现,基底节区（内囊）出血出血量 30ml对侧偏瘫、偏身感觉障碍和同向偏盲 轻型 双眼球不能向病灶对侧同向凝视失语,临床表现,基底节区（内囊）出血出血量达30-160m
6、l重型 对侧偏瘫、偏身感觉障碍和偏盲高热、昏迷、瞳孔改变呕吐咖啡色样物（应激性溃疡）,治疗要点,防止再出血,应用止血和凝血药物,控制血压,血压随颅内压下降亦降低， 常用的硝普钠、速尿 急性期血压骤降提示病情危重,降低颅内压,常用的脱水利尿药物：甘露醇、甘油果糖、速尿。 手术开颅血肿清除术.脑室引流术等,控制脑水肿,常用的药物有：20%甘露醇、速尿、甘油果糖、地塞米松、白蛋白 注意：甘露醇的致肾衰作用和激素的应激性溃疡作用,治疗原则：防止再出血，控制脑水肿，降低颅内压， 维持肢体功能，防止并发症。,护理,一、病情观察 二、呼吸道护理 1、气管切开护理 2、呼吸机辅助呼吸 三、头部引流管护理 四、
7、基础护理 五、并发症护理 六、健康教育,病情观察意识,意识观察：是重要的护理指征，反应病情的轻重。 意识障碍可分为： 嗜睡：唤醒后，意识清晰，回答问题正确。 朦胧：能叫醒，但意识不清。是较嗜睡更深的意 识障碍。 昏睡：处于熟睡状态，不易唤醒，强刺激可唤醒，醒后答话含糊或答非所问，停止刺激后又马上进入熟睡。 浅昏迷：意识不清，对外界反应明显减弱。 深昏迷：意识不清，对外界刺激无反应。,病情观察瞳孔,瞳孔变化：瞳孔直径2-5mm，双侧瞳孔等大同圆，光反射灵敏，严重颅内压增高时出现脑疝，表现为一侧瞳孔明显散大，光反射消失，同时出现昏迷。但两侧瞳孔散大伴有病理呼吸和脑膜刺激征，表示为脑疝晚期。,病情观
8、察生命体征,生命体征监测：危重或者术后患者，定时测血压、脉搏、呼吸和体温。颅内压增高常出现脉搏缓慢而洪大，呼吸慢而深，血压升高，此时要警惕脑疝的发生。下丘脑损伤，体温常明显升高。 控制血压增高，是防止进一步出血的重要措施，但不宜将血压降得过低，以防供血不足。一般以维持在150160/90100mmHg为宜。,病情观察颅内压增高、肢体活动,颅内压增高：头痛、呕吐、视神经乳头水肿，是颅内压增高三主征。躁动不安常是颅内压增高、脑疝发生前的症状。 肢体活动：如出现病变对侧肢体活动障碍加重，往往表示占位病变扩大或为小脑幕切迹疝的一个症状。,呼吸道护理气管切开护理1,1、气管套管牢固固定、系带在颈后结成死
9、结，以防套管脱出。 2、室温保持在20左右，湿度保持在7580。气管切开处覆盖湿纱布，并注意及时更换。每日进行空气消毒，地面使用含氯消毒剂(2)擦拭。 3、协助患者翻身叩背，促进排痰：每两小时翻身拍背，一般平卧时，头抬高10-15 ，侧卧位时头、颈、躯干处于同一轴线，以避免气管套管或气囊对气管壁的摩擦压迫，减轻气管损伤。,呼吸道护理气管切开护理2,4、保持呼吸道通畅，随时吸痰，吸痰时操作要轻，每次吸痰时不宜超过15秒。加强气道湿化，超声雾化吸入每日23次，必要时23小时一次。 5、 每日给予气管切开伤口处消毒、换药，保持气管切开伤口周围皮肤清洁干燥。 定期做痰培养，若有感染应及时处理。 6、密
10、切注意并发症的发生：出血、气管食管瘘、气囊破裂。 7、做好口腔护理。,呼吸道护理机械通气护理1,1使用呼吸机前应检查各部件性能及运转情况是否良好，确认无异常及呼吸参数适当后，方能与病人的人工气道连接。 2随时观察呼吸机运转情况及病人神志、呼吸、紫绀、尿量等变化，并通过心电监护密切观察心率、心律、血压、血氧饱和度的变化，发现问题异常及时查找原因，并通知医师予以处理。 3做好心理护理，消除病人家属的恐惧心理，以配合工作。,呼吸道护理机械通气护理2,4每周更换呼吸机回路，湿化器及时添加灭菌注射用水。 5为防止吸痰时引起的通气不足，可在吸痰前后给100%的氧气12分钟。 6保持积水瓶处于呼吸回路的最低
11、点并及时倾倒积水，以防积水流入病人气道发生呛咳。 7呼吸机使用完毕后，各管道及湿化罐应认真清洗消毒，正确安装并检查其性能。如有破损及时通知维修，确保使用。,头部引流管护理1,1、严格无菌操作，妥善固定引流管并确保通畅，并将引流袋悬挂于床头。 2、密切观察引流液的量、性质、颜色及引流速度，准确记录24小时引流量。防止引流管扭曲、受压、脱落。 3、搬动患者时，关闭引流袋，防止引流液反流，引起逆行感染。,头部引流管护理2,4、硬脑膜外、硬脑膜下、血肿腔引流管一般保留4872小时。脑室引流管一般保留5-7天，引流高度为高于脑室水平1015，每天引流量不超过500ml。 5、拔管前应夹管或抬高引流袋，观
12、察有无颅内压增高现象。,基础护理1,1、体位：绝对卧床休息，采取头部抬高 15-30，促静脉回流，降低颅内 压，减轻脑水肿； 2、病室：保持病室安静，空气流通； 3、胃管护理：硅胶胃管每月更换，每次鼻饲量不超过200ml，间隔不少于2小时，鼻饲液温度3840。胃管固定妥善，每次鼻饲前检查是否在胃内。,基础护理2,4、尿管护理：硅胶尿管每月更换，尿袋每周更换2次。保持尿道口清洁，每日会阴擦洗2次。观察尿液有无浑浊、沉淀、结晶，及时处理异常情况。尿管定期夹放，训练膀胱功能。 5、安全：对躁动不安的患者给予约束带约束，床旁加护床栏，必要时根据医嘱给予镇静剂。,基础护理3,6、皮肤：保持床铺平整、 清
13、洁、干燥，按时翻身、拍背，一般每 2小时 1 次，必要时每 1 小时 1 次，卧气垫床，预防压疮和肺部感染。 7、做好口腔护理，每日2次。 8、体温过高（38.5）应给予头枕冰袋或大动脉处置冰水袋等，以降低脑代谢，缓解脑缺氧，减轻脑损害。,并发症护理继发出血,1、继发出血 是颅脑手术后最危险的并发症，多发生在术后12天，常表现为意识障碍和颅内压增高或脑疝征象，及时报告医师并做好再次手术准备。,并发症护理肺部感染,2、肺部感染 加强呼吸道管理，定时翻身叩背吸痰，保持呼吸道通畅，防止呕吐物误吸引起窒息和呼吸道感染。,并发症护理应激性溃疡,3、应激性溃疡 脑出血可诱发急性胃肠粘膜病变，遵医嘱应用胃酸分泌抑制剂：泮托拉唑，西咪替丁。并注意观察胃液颜色，性质。,健康教育, 病人及家属积极配合治疗的重要性 在病人意识恢复后，情绪对疾病的影响 强调按时服药的重要性。 指导病人及家属各项管路的护理方法及注意事项。 保持肢体功能位，防止足下垂。每日23次做四肢关节被动活动和肌肉按摩,解疑？,1、文书书写时，引流管、敷料、是否必须2小时书写一次？ 2、胃管通常留置1月，一般不到一月时大多会出现刻度不清晰或刻度消失，是否更换？ 3、留置尿管的时间界定？ 一次性尿包注明为1W,谢谢 ！,
