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1、痹 证,【概 述】,一、定义： 痹证是由于风、寒、湿、热等外邪侵袭人体，闭阻经络，气血运行不畅所导致的，以肌肉、筋骨、关节发生酸痛、麻木、重着、屈伸不利，甚或关节肿大灼热等为主要临床表现的病证。,二、讨论范围：,相当于风湿性关节炎、类风湿性关节炎、强直性脊柱炎、肌纤维炎、坐骨神经痛、痛风性关节炎、骨关节炎、退行性关节炎。,三、源 流,1、素问痹论篇对本病的病因、发病原理、证候分类及其演变等内容均有论述，奠定了中医对痹证认识的基础。 （1）病因重感于风寒湿之气 （2）分类 风气胜者为行痹；寒气胜者为痛痹；湿气胜者为着痹。 涵盖了经络气血闭塞不通所引起的痛疼或麻痹等症。,邪之性质：行痹、痛痹、着痹
2、 邪之部位： 五体痹：骨痹，筋痹；脉痹，肌痹，皮痹 脏腑痹：肝痹、心痹、脾痹、肺痹、肾痹,痹，或痛，或不痛，或不仁，或寒，或热，或湿,痛寒气多也，有寒故痛； 不痛不仁病久入深，荣卫之行涩，经络时疏，故不痛；皮肤不营，故为不仁； 寒阳气少，阴气多，与病相益； 热阳气多，阴气少，阳遭阴； 湿多汗而濡阳气少，阴气盛，两气相感；,痹之为病，不痛何也？,痹在于骨则重， 在于脉则血凝而不流， 在于筋则屈而不伸， 在于肉则不仁， 在于皮则寒,2、汉金匮中风历节病 ： （1）病名：湿痹、历节、血痹。 （2）病因：内因肝肾气血不足；外因汗出入水，热为湿郁。 （3）治疗：寒邪盛乌头汤 ；风湿邪盛桂枝芍药知母汤。,
3、3、唐备急千金要方 首载独活寄生汤治疗痹病，至今仍常用。 4、明代李中梓医宗必读痹对痹证的治疗原则作了很好的概括，提出除分清主次，行痹应祛风参以补血，痛痹应散寒参以补火，着痹应除湿参以补脾补气。,5、清代叶天士提出：“久病入络”学说，治疗倡用活血化瘀及虫类药治疗痹证 。,后世乃至今日所通称的痹证，主要是指关节及肌肤痛疼,四、证候特征：,1、以肌肉、筋骨、关节发生酸痛、麻木、重着、屈伸不利，甚或关节肿大灼热等为主要临床表现。 2、多有反复发作史。 3、发病与气候条件和居住环境有关。 4、相关实验室和X线影像检查有助诊断。,【病因病机】,病因： 内因素体虚弱，正气不足，腠理不密，卫外不固。 外因感
4、受风、寒、湿、热之邪 。 不内外因药物所伤、创伤。,病机：,正气不足 卫外不固,风寒湿邪乘虚侵袭,流注经络关节,闭阻经络,气血运行不畅,素体阳盛 阴虚有热,感受风热之邪,寒邪入里化热,风寒湿痹,风湿热痹,痹 证,病位：筋脉、关节、肌肉。 病变脏腑：肝脾肾涉及五脏。 总病机：经络闭阻，气血运行不畅 。 病理性质：实证、虚实夹杂证。,病理演变：,瘀血痰浊 阻痹经络,痹证日久,气血运行不畅,耗伤气血,气血亏虚的症候,复感于邪,由经络而 病及脏腑,脏腑痹,（以心痹常见）,尫痹,关节变形，周围结节，骨质受损,【类证鉴别】,痹证与痿证相鉴别： 共同点：两者的症状主要都在肢体、关节。 不同点：痹证筋骨、肌肉
5、、关节的酸痛、重着、屈伸不利为主要临床特点有时也兼不仁或肿胀，但无瘫痿的表现， 痿证肢体痿弱不用，肌肉瘦削为特点。 鉴别要点：痿证肢体关节一般不痛，痹证肢体关节均有疼痛。,【辨证论治】,一、辨证要点： 1、辨清寒热类型：以有无关节红肿热痛为辨证要点： 风湿热痹以关节红肿灼热疼痛，恶冷恶热为特点。 风寒湿痹则以关节酸痛，但无局部红肿灼热 ，喜热恶冷为特点。,2、辨病邪偏盛：,行痹以关节酸痛游走不定者； 痛痹痛有定处，疼痛剧烈者为； 着痹肢体酸痛重着，肌肤不仁者为。 夹痰关节疼痛日久，肿胀局限，皮下结节。 瘀血阻络关节肿胀，僵硬，疼痛不移，或有瘀斑。,3、辨虚实证候：,实证发病急，痛势剧，脉实有力
6、； 虚证发病缓，痛势绵绵，脉虚无力。,二、治疗原则：,基本原则舒经通络；缓急止痛。 根据感邪的偏盛予以祛风、散寒、除湿、清热。 重视养血活血，所谓治风先治血，血行风自灭。 后期还应适当配伍补益正气之剂。补肝肾，益气血是常用之法。,三、证治分类：,风寒湿痹 证候：关节疼痛，屈伸不利为风寒湿痹的共同症状 。 病机：风寒湿邪，留滞经络，阻痹气血 。 治法：祛风散寒，除湿通络。 方药：蠲痹汤基础方。,方解：方中以羌活、独活、海风藤、秦艽、桂枝祛风、除湿、散寒；当归、川芎、乳香、木香、桑枝、甘草活血通络止痛。 根据病邪偏盛分别辨治。,风寒湿痹（1）行痹：,证候：肢体关节酸痛，游走不定，关节屈伸不利，或见
7、恶风发热，。 舌脉：苔薄白，脉浮。 证候分析： 病机：风寒湿邪，闭阻经络，以风邪偏盛，,治法：祛风通络，散寒除湿 方药：防风汤加减 祛风之药有桂枝、防风、秦艽、羌活等。常于方中加入海风藤、鸡血藤、络石藤、威灵仙等药走络搜风药 风药多燥，易于伤阴耗液，故用风药之时恒以养血顾阴之品同用。生地黄、川石斛养阴生津，以制风药之燥胜。,方解：方中以防风、麻黄祛风散寒；当归、秦艽、肉桂、葛根活血通络，解肌止痛，并有治风先治血，血行风自灭之意；茯苓健脾渗湿，姜、枣、甘草和中调营。,酸痛以腰背关节为主者，多与肾气不足有关，酌加杜仲、桑寄生、淫羊霍、巳戟天、续断等温补肾气。 若见关节肿大，苔薄黄，邪有化热之象者，
8、宜寒热并用，投桂枝芍药知母汤加减。,桂枝芍药知母汤,诸肢节疼痛，身体尪羸，脚肿如脱，头眩短气，温温欲吐者 方用麻黄、桂枝、防风温散寒湿于表;芍药、知母和阴行痹于里;附子、白术助阳除湿于；甘草、生姜调和脾胃于中。,风寒湿痹2痛痹,证候：肢体关节疼痛较剧，痛有定处，得热痛减，遇寒痛增，关节不可屈伸，局部皮色不红，触之不热。 舌脉：苔薄白，脉弦紧。 证候分析： 病机：风寒湿邪闭阻经络，而以寒邪偏盛 。,当散寒，常用药有川乌、草乌、附子、麻黄、细辛等 寒邪重者用生川乌，寒邪轻而体弱者用制川乌。一般成人每日量35g开始，逐步增加至1015g，且与甘草同用，既不妨碍乌头的作用，又有解毒之功。,治法：温经散
9、寒，祛风除湿 方药：乌头汤加减。 病历节不可屈伸,疼痛,乌头汤主之 方解：方中乌头、麻黄温经散寒，除湿止痛；芍药、甘草缓急止痛；黄芪益气固表，并能利血通痹。,风寒湿痹（3）着痹：,证候：肢体关节重着，酸痛，或有肿胀，痛有定处，手足沉重，活动不便，肌肤麻木不仁。 舌脉：苔白腻，脉濡缓。 证候分析： 病机：风寒湿邪，闭阻经络，以湿邪偏盛 。,除湿药常用独活、茯苓、苍白术、木防己、蚕砂等 朱良春则喜用大剂量薏苡仁以利湿除痹。若大便稠则生苡仁，大便溏则用熟苡仁；若关节肿甚而便溏又非大剂量不为功者，则生熟苡仁同用。,治法：除湿通络，祛风散寒 方药：薏苡仁汤加减。,方解：方中薏苡仁、苍术健脾除湿；羌活、独
10、活、防风祛风胜湿；川乌、麻黄、桂枝温经散寒除湿；当归、川芎养血活；配生姜、甘草健脾和中。 加减：关节肿胀者，可加萆解、木通、姜黄利水通络。肌肤不仁加海桐皮、豨签草法风通络,风湿热痹,证候：关节疼痛，局部灼热红肿，得冷稍舒，痛不可触，可病及一个或多个关节，多兼有发热、恶风、口渴、烦闷不安等全身症状。 舌脉：苔黄燥，脉滑数。 证候分析：,病机：邪热壅于经络关节，气血郁滞不通 治法：清热通络，祛风除湿 方药： 白虎桂枝汤合宣痹汤 温疟者，其脉如平，身无寒但热，骨节疼烦，时呕，白虎加桂枝汤主之。 麻黄连翘赤小豆汤加味,方解：白虎桂枝汤方中以白虎汤清热除烦，养胃生津，桂枝疏风通络。宣痹汤方中以防己、薏苡
11、仁、赤小豆祛风除湿，疏利经络；连翘、山栀、滑石清热利湿。 消肿止痛可取乳香、没药、赤芍等。,痰瘀痹阻 ：,证候：疼痛时轻时重，关节肿大，甚至强直畸形，屈伸不利。 舌脉：舌质紫，苔白腻，脉细涩 证候分析： 病机：正虚邪恋，瘀于阻络，津凝为痰，痰瘀痹阻 。,治法：化痰祛瘀，搜风通络。 方药： 桃红饮加减 加减：加穿山甲、地龙、地别虫养血活血，化瘀通络；加白芥子、胆南星祛痰散结；加全蝎、乌梢蛇等搜风通络。,肝肾亏虚：,证候：肢节疼痛日久不愈，肌肉瘦削，腰膝酸软。 舌脉：舌质淡红，苔薄白或少津，脉沉细弱或细数。 证候分析： 病机：经络闭阻，气血耗伤，肝肾亏虚。,治法：培补肝肾，舒经止痛。 方药：独活寄
12、生汤加减 。,方解：方中以独活、防风、秦艽、细辛、肉桂祛风除湿、散寒止痛；人参、茯苓、甘草、当归、川芎、地黄芍药补益气血；杜仲、牛膝、桑寄生补养肝肾。,脏腑痹（心痹）：,证候：心悸，短气，动则尤甚，面色少花。舌脉：舌质淡、脉虚数或结代 。 病机：痹病日久，复感于邪，内舍于心 治法：益气养心，温阳复脉。 方药：炙甘草汤加减。,四、用药注意：,风寒湿痹的疼痛剧烈者，常用到附子、川乌等祛风除湿，温经止痛的药物。 应用这些药物时，剂量应由小量开始，逐渐增加，久煎或与草同煎，可以缓和其毒性。 服药后患者若有唇舌发麻，手足麻木，恶心，心慌，脉迟等中毒症状时，应酌情减轻剂量，或立即停药，并及时采取解救措施。
13、,对于痹证之病程较久的抽掣疼痛，肢体拘孪者，常配伍地龙、全蝎、蜈蚣、穿山甲、白花蛇、乌梢蛇、露峰房等具有通络止痛，祛风除湿作用的虫类药物。 这些药物大多性偏辛温，作用较猛，也有一定的毒性，故用量不可过大，不宜久服，中病即止。 其中全蝎、蜈蚣二味可研末吞服。既可节省用量,又能提高疗效。,颜德馨“痹证”论治的“五法五方”,先分新久虚实新病多实，久病多虚 风寒初起五积散 湿热相搏白虎桂枝汤 寒湿蕴结乌头汤 瘀浊交阻身痛逐瘀汤 气血虚衰独活寄生汤,风寒初起五积散,肢体关节、肌肉疼痛酸楚，痛呈游走、关节屈伸不便，且多见于上肢、肩背，伴畏风，发热等。,湿热相搏白虎桂枝汤,局部关节疼痛，痛处灼热，或见红种，
14、痛不可触，得冷则舒，伴发热、口渴、烦闷不安。 并常合三妙丸、当归拈痛丸同用，清热通络之忍冬藤、络石藤等。 鲜蚯蚓外敷关节红肿处，清热止痛之力较强 石膏用量多在3060克以上,寒湿蕴结乌头汤,疼痛剧烈，呈刀割或针刺样、遇寒而剧，得温则减，湿性粘腻，故疼痛重着，湿留关节则肿，且多发于下肢腰膝、寒湿蕴结而不散，病势缠绵不愈 三生饮(生草乌、生半夏、生南星),瘀浊交阻身痛逐瘀汤,痰留关节，瘀阻络脉-加重痹阻-气血失荣-疼痛、麻木、肿胀，骨节变形，活动受限 枣核指、鸡爪手、尻以代踵，脊以代头，为其最明显的特徵 活络效灵丹 虫类搜剔之品-全蝎、蜈蚣、地龙、乌梢蛇、白花蛇,气血虚衰独活寄生汤,关节肌肉酸痛，
15、留连难已，时轻时重，筋骨抽掣、跳动 加鹿角-温督脉，对久痹督脉虚损最宜,胡希恕痹证论治经验,第一，注重辨六经方证，首先要分析患者的症状是属太阳病，还是少阴病，还是阳明病，还是太阳少阳合病，还是太阳阳明合病；再进一步认清是何方证。 从病位来看，多见于表；多属太阳或少阴,急性风湿性关节痛表实证太阳病，治疗多用葛根加朮汤、麻黄加朮汤、麻杏薏甘汤、桂枝加黄芪汤等。 慢性关节痛表虚寒证 桂枝加苓朮附汤、葛根加苓朮附汤、桂枝芍药知母汤、桂枝加附子汤、小续命汤、麻黄附子细辛汤、麻黄附子甘草汤等。,太阳阳明合病： 温疟者，其脉如平，身无寒，但热，骨节烦疼，时呕，白虎加桂枝汤主之。 太阳少阳合病者： 伤寒六七日
16、，发热，微恶寒，肢节烦疼，微呕。心下支结，外证未去者，柴胡桂枝汤主之,第二，注重养血利水。当血虚时水当相对盛，痹痛久不去主因血虚，故养血同时利水，是治疗痹证的重要方法之一。 胡老常用当归芍药散加于各适应方药中，当有热时加生地黄养血凉血。 第三，起对于痹证出现的一侧痛疼，常加入小量大黄，活血通络作用，临床确有实效。,在表微发汗,金匮要略痉湿喝病第18条：“风湿相搏，一身尽疼痛，法当汗出而解。值天阴雨不止，医云：此可发汗，汗之病不愈者，何也？盖发其汗，汗大出者，但风气去，湿气在，是故不愈也。若治风湿者，发其汗，但微微似欲出汗者，风湿俱去也。” 发汗剂中加入利尿、利湿药，为小发汗、微发汗法，宜注意。,急慢性，尤其发热无汗而恶寒甚剧者 葛根加朮汤 项背强痛，发热恶寒，无汗恶风，腰酸身重，苔白，脉弦滑。,
