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1、肠 内 营 养 支 持,朱 明 炜 卫生部北京医院,肠内营养（Enteral Nutrition, EN）,定义：经胃肠道用口服或管饲的方法，为机体提供代谢需要的营养基质及其它各种营养素。 原则：If the gut works, use it.当胃肠道功能允许时, 应首选肠内营养。 国内：“当肠道有功能且能安全使用时就应用它”。,蒋朱明，吴蔚然。肠内营养。北京，人民卫生出版社。2002 黎介寿。肠内营养外科临床营养支持的首选途径。中国实用外科杂志。2003：,EN 的历史,1790年Hunter使用鼻胃管进行管饲; 1901年Einborn发明十二指肠管; 1918年Anderson/194
2、2年Bisgard经胃造瘘置管至空肠; 1957年Greenstein等为宇航员开发要素肠内营养液; 1973年Delany介绍空肠造瘘; 1979年，Ponsky 和Gauderer首次报道经皮内镜下胃造口术 近年来，出现腹腔镜下空肠造口术,EN 的特点,为机体提供各种营养物质； 增加胃肠道的血液供应；刺激内脏神经对消化道的支配和消化道激素的分泌；保护胃肠道的正常菌群和免疫系统； 维持肠粘膜屏障、维持胃肠道正常的结构和生理功能； 减少细菌和毒素易位； 符合消化生理，有利于内脏蛋白质合成和代谢调节，对循环干扰较少 预防肝内胆汁淤积，降低肝功能损害； 操作方便，临床管理便利，同时费用也较低。,蒋
3、朱明，吴蔚然。肠内营养。北京，人民卫生出版社。2002,肠粘膜屏障,机械屏障：肠粘膜上皮、肠道向下的推进作用和肠粘膜表面的粘液； 化学屏障：指肠腔内的化学物质如胃酸、胰蛋白酶及其它胰酶、胆盐、溶菌酶和IgA 等； 生物屏障：指肠道的正常菌群及其产物； 免疫屏障：包括肠粘膜分泌的IgA、肠道相关的淋巴组织和Kuffer 细胞等。,蒋朱明，吴蔚然。肠内营养。北京，人民卫生出版社。2002,内毒素及细菌（损害）,肠粘膜屏障（对抗损害 ）,内毒素 & 细菌,肠粘膜屏障,1.5 kg,20 m2,通过淋巴管或 血管的移位,对结局的影响：费用住院时间,G A L T,EN维护肠屏障功能的机制,维持肠黏膜细
4、胞的正常结构、细胞间的连接和绒毛高度，保持黏膜的机械屏障； 维持肠道固有菌群的正常生长，保持黏膜的生物屏障； 有助于肠道细胞正常分泌IgA ，保持黏膜的免疫屏障； 刺激胃酸及胃蛋白酶分泌，保持粘膜的化学屏障。 促进肠蠕动功能的恢复,加速门静脉系统的血液循环,促使胃肠道激素的分泌。 研究发现,只要提供不低于总热量20 % 的肠内营养就可避免肠道屏障功能的破坏与肠道的菌群易位。,蒋朱明，吴蔚然。肠内营养。北京，人民卫生出版社。2002,EN与PN的比较,Moore 等的研究结果：EN能够增加肝脏蛋白,降低感染率( EN组为17 % ，PN组为37 %)和重要感染并发症( EN组为3 % , PN组
5、 为20 %)。 Lewis 等证实早期肠内营养能够降低感染并发症和死亡率,缩短住院时间。 Bozzetti 发现肠内营养能够降低并发症的发生率、缩短并发症发生时间,感染和非感染并发症危险性分别降低40.8 %和26.6 %。 蒋朱明等120例的RCT结果EN在肝功能、肠粘膜通透性、血浆谷氨酰胺水平和降低医疗费用等方面优于PN。,蒋朱明，曹金铎，蔡东联等。肠内或肠外营养对术后患者肝功能、肠通透性、血谷氨酰胺的影响及费用比较。中国临床营养杂志。2002，10（1） Lewis S J , Egger M , Sylvester P A , et al. Early enteralfeeding
6、versus “nil by mouth” after gastrointestinal surgery: systemic review and meta-analysis of controlled trials J .BMJ , 2001 , 323 : 1. Bozzetti F , Braga M , Gianotti L , et al. Postoperative enteralversus parenteral nutrition in malnourished patients with gastrointestinal cancer : a randomised multi
7、centre trial J . Lancet , 2001 , 358 : 1487.,我们的研究（RCT、老年患者、PN:EN),差值：EN 0.012 0.011PN 0.038 0.022p 0.05,乳果糖/甘露醇比值,朱明炜，韦军民，蒋朱明等。肠内营养改善老年创伤后患者营养代谢和肠粘膜屏障的影响。中华老年医学杂志。2002，21（1）: 34-36,谷氨酰胺浓度（umol/L）,差值：EN -19 49PN -181 46p 0.05,朱明炜，韦军民，蒋朱明等。肠内营养改善老年创伤后患者营养代谢和肠粘膜屏障的影响。中华老年医学杂志。2002，21（1）: 34-36,氮平衡、预后和
8、经济学指标,* P0.05,朱明炜，韦军民，蒋朱明等。肠内营养改善老年创伤后患者营养代谢和肠粘膜屏障的影响。中华老年医学杂志。2002，21（1）: 34-36,Meta-分析,江华等的研究检索中国生物医学文献数据库和中国循证医学数据库, 标准：随机对照研究(RCTs), 纳入3个高质量研究,共治疗302例患者； 比较肠内营养和肠外营养,江华,罗斌. 肠内与肠外营养对胃肠术后患者肝功能、肠屏障及治疗费用影响的中文随机对照试验分析. 中国临床营养杂志。2002，10（1）：1417,分析结果,对患者肝功能的影响：EN/PN的比值比(OR)为0.23，95%CI0.06，0.84，P=0.03。
9、对肠粘膜通透性的影响：合并后的加权均数差值(WMD)为 -0.0192， 95% CI -0.0234,0.0151，P0.001。,江华,罗斌. 肠内与肠外营养对胃肠术后患者肝功能、肠屏障及治疗费用影响的中文随机对照试验分析. 中国临床营养杂志。2002，10（1）：1417,分析结果,对治疗费用的影响：EN营养治疗费用低于PN(研究存在异质性，放弃Meta-分析结果)， EN/PN的总住院治疗费用的WMD值为 -3557.92，95%CI-6242.79,-873.05，P=0.009。,江华,罗斌. 肠内与肠外营养对胃肠术后患者肝功能、肠屏障及治疗费用影响的中文随机对照试验分析. 中国临
10、床营养杂志。2002，10（1）：1417,80%,20%,20%,80%,70年代,美国EN与PN的应用比例,90年代,10%,90%,2000年,EN 适应证,1、经口摄食不足或不能经口摄食者。 口腔肿瘤、咽喉肿瘤手术后； 营养素需要量增加而摄食不足，如脓毒症、甲状腺功能亢进、恶性肿瘤及其化疗或放疗时、畏食、抑郁症； 中枢神经系统紊乱，如知觉丧失，脑血管意外以及咽反射丧失而不能吞咽者。,蒋朱明，吴蔚然。肠内营养。北京，人民卫生出版社。2002,EN 适应证,2、胃肠道疾病。 胃肠道瘘： 炎性肠道疾病(溃疡性结肠炎与克罗恩病); 短肠综合征; 消化道憩室疾病。,蒋朱明，吴蔚然。肠内营养。北京
11、，人民卫生出版社。2002,EN 适应证,3、不完全肠梗阻和胃排空障碍; 4、多发性创伤与骨折及重度烧伤患者; 5、肠道检查准备及手术前后营养补充; 6、肿瘤患者辅助放、化疗; 7、急性胰腺炎的恢复期与胰瘘; 8、围手术期营养支持；,蒋朱明，吴蔚然。肠内营养。北京，人民卫生出版社。2002,EN 适应证,9、 小儿吸收不良，低体重早产儿 (应用儿童或新生儿适用的肠内营养制剂)。 10、慢性消耗性疾病，如因恶性肿瘤、艾滋病等造成的营养不良。 11、重度厌食合并有蛋白质能量营养不良的患者。 12、肝肾功能衰竭； 13、先天性氨基酸代谢缺陷病。,蒋朱明，吴蔚然。肠内营养。北京，人民卫生出版社。2002,EN 禁忌证,1、 小肠广泛切除后早期(1 个月内) 和空肠瘘； 2、处于严重应激状态或休克、麻痹性肠梗阻、上消化道出血、 腹膜炎、顽固性呕吐或严重腹泻急性期； 3、严重吸收不良综合征及长期少食衰弱的患者； 4、急性重症胰腺炎急性期； 5、急性完全性肠梗阻或胃肠蠕动严重减慢； 6、症状明显的糖尿病、接受大剂量类固醇药物治疗； 7、年龄200ml，改变途径（幽门下）,
