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1、肝硬化 （Hepatic cirrhosis）,河西学院第二附属医院 任伟,定 义,肝硬化 是一种由以病毒性肝炎、长期大量饮酒等一种或多种原因引起的， 以慢性肝细胞坏死、网状纤维支架塌陷， 肝细胞再生、肝脏弥漫性纤维化， 假小叶和再生结节形成组织学为特征的 慢性、进行性肝病。,病因和发病机制,1.病毒性肝炎（病毒性肝炎是我国肝硬化的主要病因，其中，以乙型病毒性肝炎最常见，其次是丙型病毒性肝炎，甲肝、戊肝一般不发展为肝硬化）。 2.酒精中毒（酒精中毒是欧美国家肝硬化的主要病因，如果每日摄入酒精80g/d, 约10年发展为肝硬化） 3.胆汁淤积（原发胆汁淤积性肝硬化、继发胆汁淤积性肝硬化） 4.循
2、环障碍（见于慢性右心衰、缩窄性心包炎、下腔静脉阻塞、慢性肺心病）。 5.药物或化学毒物（抗真菌药、抗结核药、NSAID、大环内酯类、磷霉素、林可霉素类、氯霉素、四环素、磺胺药、呋喃唑酮和呋喃妥因、全身麻醉药、抗癫痫药、抗精神病药、多塞平、氯丙嗪等、抗肿瘤药、抗甲状腺药ATD、口服降糖药、别嘌醇、避孕药等)(CCl4、磷、砷),病因和发病机制,6.免疫疾病(自身免疫性肝炎、RA、SLE) 7.寄生虫感染(日本血吸虫、中国南方华支睾血吸虫) 8.遗传和代谢性疾病（肝豆状核变性-铜代谢紊乱、血色病-第6对染色体基因异常铁吸收亢进沉积肝脏、1-抗胰蛋白酶缺乏、血友病等） 9.营养障碍-脂肪肝（消化吸收
3、不良、肥胖、糖尿病） 10.原因不明-隐源性肝硬化,肝硬化病理变化,肝硬化发展的基本特征是： 肝细胞坏死、再生、肝纤维化和肝内血管增殖、循环紊乱。,1.慢性广泛肝细胞变性、坏死 2.网状纤维支架塌陷 3. 不规则的肝细胞再生结节 4.肝脏弥漫性纤维化 5. 假小叶形成：肝包膜纤维束向中央静脉、汇管区、肝窦、再生结节延伸扩展，包绕或将残留肝小叶重新分割。（肝脏假小叶形成是肝硬化特征性病理改变） 6.肝内血循环紊乱形成交通吻合支：肝脏血管床缩小、闭塞或扭曲，血管受再生结节挤压；肝内门静脉、肝静脉和肝动脉小支相互形成交通吻合支，导致门静脉高压和肝细胞营养供应障碍。 （肝内交通吻合支形成是门静脉高压的
4、病理基础),肝硬化的演变发展的顺序过程,病 理形态学分类, 小结节性肝硬化：结节大小比较均匀，最大不超过Icm ，纤维隔较细，假小叶大小一致。 大结节性硬化：结节较粗大，且大小不均，以大结节为主，最大直径可达3 一5cm ，结节由多个小叶构成，纤维隔宽窄不一，一般较宽，假小叶大小不等。 大小结节混合性肝硬化：为上述二型的混合型，大结节和小结节比例大致相等。, 不完全分隔性肝硬化：又称再生结节不明显性肝硬化，其特点为纤维增生显著，向小叶内延伸，肝小叶并不完全被分隔；纤维组织可包绕多个肝小叶，形成较大的多小叶结节，结节内再生不明显。,肝硬化的器官病理改变,肝硬化 门脉高压和侧支循环开放 脾脏肿大
5、门脉高压性胃病和肠病 肝肺综合征 睾丸或卵巢、甲状腺、肾上腺皮质萎缩,临床表现,临床表现多样，起病常隐匿，病情进展缓慢，可潜伏35年或10年以上，少数因短期大片肝坏死，36个月可发展成肝硬化 临床上分为肝功能代偿期和失代偿期,代偿期,症状较轻、缺乏特异性 1.疲乏无力、食欲减退、厌油腻，腹部不适、恶心、上腹隐痛、轻微腹泻。食欲减退、厌油腻是肝硬化代偿期最常见症状。 2.肝轻度肿大，质地坚硬或偏硬，无或有轻度压痛。脾轻-中度肿大。 3.肝功能检查正常或轻度异常。,失代偿期,症状较明显 主要有肝功能减退和门静脉高压两类表现,一、肝功能减退的临床表现 1.消化吸收不良：厌油腻、恶心、腹胀、腹泻等 2
6、.营养不良：营养差、消瘦乏力、皮肤干枯，可有不规则低热、夜盲、浮肿等 3.黄疸：皮肤、巩膜黄疸、尿色深，黄疸持续加深提示肝坏死或肝衰竭。 4.出血倾向和贫血：鼻衄、牙龈出血、皮肤紫癜、消化道出血。出血原因：a.肝合成凝血因子减少 ； b.脾功能亢进； c.毛细血管脆性增加 。,5.内分泌失调 （1）性激素代谢：主要有雌激素、雄激素，男性性欲减退、睾丸萎缩、毛发脱落及乳房发育等。 女性有月经失调、闭经、不孕等；男女都有蜘蛛痣、肝掌。 （2）肾上腺皮质减退：肾上腺皮质激素，促黑素细胞激素皮肤色素沉着，面色黑黄，皮肤“黑里透黄”，称肝病面容。 （3）抗利尿激素对腹水的形成和加重有促进作用。 （4）甲
7、状腺激素：FT3和rT3减少，rT4正常或偏高，严重者T4降低。,6.不规则低热 7.低蛋白血症：常有下肢水肿和腹水。,二、门静脉高压症表现发生机制：门静脉系统阻力增加，血流量增多临床表现： 1.脾肿大：脾功能亢进，全血细胞减少、贫血、感染、出血。 2.门-腔侧支循环建立和开放：出现肝内外分流。(1)食管静脉曲张:胃冠状V-食管V、肋间V、奇V(门静脉-上腔静脉分流)(2)腹壁静脉曲张：脐V-副脐V、腹壁V(门静脉-上、下腔静脉分流)(3)痔静脉扩张：直肠上V-直肠中、下V(门静脉-下腔静脉分流)(4) 腹膜后吻合支曲张：Retzius静脉(门静脉-下腔静脉分流)(5)脾肾分流：脾静脉与左肾静
8、脉分流(门静脉-下腔静脉分流) 3.腹水：是门静脉高压症最突出的临床表现,图示侧枝循环建立和开放,腹 水,腹水形成的机制：钠、水的过量潴留,1.门静脉高压：PVP300mmH2O，门静脉高压，腹腔内脏血管床静水压增高是腹水形成的决定性因素。 2.低白蛋白血症: 30g/L，血浆胶体渗透压降低。 3.肝淋巴液生成增多：超出了淋巴循环引流能力。 4.继发性醛固酮增多：肝脏对醛固酮灭活减少，致肾钠、水重吸收增多 5.抗利尿激素增多：肝脏对ADH灭活减少，致水重吸收增多 6.有效循环血容量不足：肾血流减少，RAS激活，GFR减低,钠水排出减少。,体 征,肝触诊早期：表面尚平滑晚期：表面颗粒状，可触及结
9、节，常无压痛 其他：黄疸、肝掌、蜘蛛痣、男性乳房发育、腹壁静脉曲张等,图示肝掌和蜘蛛痣,图示男性乳房发育和腹壁静脉曲张,并发症,一、上消化道出血：最常见，原因：1.食管、胃底静脉曲张2.门脉高压性胃病3.消化性溃疡和急性出血性糜烂性胃炎。,二、肝性脑病：最严重并发症，最常见的死亡原因 三、感染：肝硬化患者抵抗力下降，常并发细菌感染肺部、胆道、败血症、自发性腹膜炎等。 1.自发性细菌性腹膜炎致病菌多为革兰阴性杆菌，表现为腹痛、腹水迅速增长、腹膜刺激征等。2.胆道感染3.肺部、肠道及尿路感染。,四、 肝肾综合征(HRS)：又称功能性肾衰 特征：1.自发性少尿或无尿、氮质血症2.稀释性低钠血症和低尿
10、钠3.肾脏无明显病理改变机理：肾皮质血流量减少和肾小球滤过率持续降低。,诊断标准： 1.肝硬化合并腹水； 2.急进型肝肾综合征血清肌酐浓度在2周内升至2倍基线值或大于226mol/L； 3.缓进型肝肾综合征血清肌酐浓度大于133mol/L； 4.停利尿剂2天以上并经白蛋白1g/kgd扩容后,血清肌酐改善； 5.排除休克； 6.近期没有使用肾毒性药物或扩血管药； 7.排除肾实质疾病(尿蛋白大于500mg/L，尿红细胞大于50个/L，或超声探及肾实质疾病）。,五、肝肺综合征: 指严重肝病、肺血管扩张和低氧血症组成的三联征，表现为肝硬化、呼吸困难、发绀、杵状指。 六、原发性肝癌：多在大结节或大小结节
11、混合型肝硬化基础上发生。短期内出现肝迅速增大、持续肝区疼痛、肝表面发现肿块或血性腹水，应怀疑肝癌。 七、胆石症：胆囊结石、肝外胆管结石较常见。 八、门静脉血栓形成：剧烈腹痛、脾大、顽固不凝固血性腹水、肠坏死、休克甚至死亡。 九、电解质和酸碱平衡紊乱：低钠血症、低钾低氯血症和代谢性碱中毒。,实验室和其他检查,血常规：贫血、血象三少 尿常规：有黄疸时胆红素、尿胆原增加。有时可见蛋白、管型和血尿 肝功能试验：代偿期大多正常或轻度异常，失代偿期多有全面损害，ALT、AST、胆固醇脂、白蛋白、-球蛋白、PT 、PIIIP、透明质酸酶、板层素。氨基比林、吲哚菁绿清除试验异常 免疫学检查：T淋巴细胞、IgG
12、、IgA、非特异性自身抗体（ANA、AMA、SMA）、病毒血清学标记（+）,腹水常规：漏出液 SBP：漏出液与渗出液之间TB：淋巴细胞为主PHC：血性 影像学检查： X-Ray: 虫蚀样、蚯蚓状充盈缺损食道静脉曲张 B 超：肝脾大小、形态；门静脉与脾静脉内径；腹水 CT、MRI：显示左右肝比例、肝脾表面状况、腹水,内镜检查： 胃镜：直接窥见静脉曲张的部位、范围、程度、有无糜烂、出血等，对判断出血部位、病因有重要意义，并可行内镜下治疗 肠镜：痔静脉曲张及门脉高压性肠病 腹腔镜：观察肝脏的大体形态并取肝组织活检 肝组织活检：确定诊断、严重性、有无活动性肝炎、病因学诊断,肝硬化诊断,1.病史：病毒性
13、肝炎、饮酒等； 2.肝功能减退和门静脉高压症的临床表现； 3.肝脏质地坚硬有结节感； 4.肝功能试验有阳性发现（转氨酶异常、胆红素代谢障碍、白蛋白降低）； 5.影像学超声可见肝回声弥漫性增强、增粗或呈索条状、结节样光带、光团改变，门静脉主干大于13mm，内镜检查可发至亚食管胃底静脉曲张，这是评价门脉高压症的最可靠的方法，钡餐透视食管胃底粘膜增粗，呈蚯蚓状或菊花样充盈缺损； 6.肝活检有假小叶形成。,鉴别诊断,肝肿大鉴别诊断慢性肝炎、肝癌、血吸虫病、血液病等 腹水鉴别诊断结核性腹膜炎、缩窄性心包炎、腹腔肿瘤、巨大卵巢囊肿 肝硬化并发症的鉴别诊断上消化道出血：消化性溃疡、糜烂出血性胃炎、胃癌等肝性
14、脑病：低血糖、体位性低血压性意识障碍、尿毒症、DM酮症、中毒、脑血管意外等 。肝肾综合征：慢性肾炎、肾小管坏死,肝硬化治疗,目前尚无逆转肝硬化的治疗方法。 对于代偿期患者，旨在延缓肝功能失代偿、预防肝细胞肝癌； 对于失代偿期患者，则以改善肝功能、治疗并发症延缓或减少对肝移植的需求为目标。,肝硬化治疗,一、保护或改善肝功能 二、门脉高压症及其并发症的治疗 三、其他并发症的治疗 四、手术 五、患者教育,肝硬化治疗,一、保护或改善肝功能,1.去除或减轻病因 （1）抗HBV治疗： 代偿期：当胆红素小于正常值高限的2倍，ALT小于正常值高限的10倍，无明显黄疸或黄疸较轻可以使用干扰素。开始15天-1月，
15、IFN300500万单位，肌注或皮下注射，Qd；以后IFN300500万单位，每周3次或隔日1次。再用半年或半年以上。 失代偿期：不宜使用干扰素，用口服核苷类似物阿德福韦酯（10mg，Qd）、恩替卡韦、拉米夫定等。,1.去除或减轻病因 （2）抗HCV治疗： 代偿期：当胆红素小于正常值高限的2倍，ALT小于正常值高限的10倍，可与使用干扰素注射（IFN300500万单位，隔日1次联合利巴韦林800-1000mg/d口服，不能耐受利巴韦林不良反应者可单用普通干扰素或聚乙二醇干扰素（180微克，皮下注射，1次/周）。 失代偿期：不宜使用干扰素，有条件者应行肝脏移植术。但是，如果患者身体状况尚可以耐受
16、，可以每日IFN100万单位，隔日1次联合利巴韦林800-1000mg/d口服，尝试使用。,1.去除或减轻病因 （3）针对其他病因治疗 非酒精性脂肪肝：节食、运动、保肝（葡醛内酯、维生素E、甘草酸单铵、甘草酸二铵、还原型GSH、多烯磷脂酰胆碱、S-腺苷甲硫氨酸）； 酒精性脂肪肝：戒酒、多种维生素（B、C、K及叶酸）、美他多辛（专用于酒精中毒）、糖皮质激素，无效者肝移植。 自身免疫性肝炎：强的松联合硫唑嘌呤。或大剂量强的松。无效者可使用熊去氧胆酸、环孢素-A、环磷酰胺等，再无效者肝移植。,1.去除或减轻病因 （3）针对其他病因治疗 原发胆汁淤积性肝硬化： 首选熊去氧胆酸，无效者可用糖皮质激素，再无效者肝移植。 药物性肝病： 停用肝损害药物，保肝（维生素E、甘草酸单铵、甘草酸二铵、还原型GSH、多烯磷脂酰胆碱、S-腺苷甲硫氨酸） ，可用糖皮质激素，再无效者肝移植。,2.慎用损害肝脏药物 3.维护肠内营养： 以碳水化合物为主，合理摄入蛋白质，辅以多种维生素，肝功能衰竭或肝性脑病时限制蛋白摄入。 4.保护肝细胞： 葡醛内酯、熊去氧胆酸、维生素E、甘草酸单铵、甘草酸二铵、还原型GSH、多烯磷脂酰胆碱、S-腺苷甲硫氨酸等。,
