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1、椎间盘突出症的微创治疗,刘文宁副主任医师广东省军区专科医院骨病科,腰腿痛是一个世界性的问题,腰腿痛是常见病,多发病。 瑞典骨科专家统计腰腿痛在轻度劳动者中占53%，在重度劳动者中占64%。 在腰腿痛病人中35%发展为腰椎间盘突出症。,腰椎间盘突出症的认识过程,1543年 Vesalius 首先描述了椎间盘的外观 1916年纽约哥伦比亚大学医院，被誉为脊柱外科之父的神经外科专家Elsberg报道了手术切除椎管内硬脊膜外软骨瘤,发现此瘤引起坐骨神经痛,切除后症状完全消失. 1932年 Barr首先提腰椎间盘突出是腰腿痛可能的原因 国内1946年骨科先辈方先之教授率先开展了腰椎间盘突出症的手术,腰椎
2、间盘突出症治疗的发展过程,早期均采用全椎板经硬脊膜入路 后路半板.开窗.经黄韧带间隙.显微外科 1964年美国医学会杂志（JAMA)报道木瓜凝乳蛋白酶作髓核溶解术 1975年日本医师土方贞久首先报道经皮腰椎间盘摘除术(PLD) 九十年代末椎间盘镜技术.,椎间盘突出症的病因,腰椎间盘退行性病变 外伤 职业 妊娠 遗传因素 腰骶先天异常 无诱发因素者,腰椎间盘突出症的病理,突出物及神经根受压神经根周围炎椎间紊乱,椎间盘突出症的症状和体征,症 状 腰痛及背痛 坐骨神经痛 马尾受压症状 肌肉萎缩及瘫痪 间歇性跛行 肢体麻木或发凉,体 征 特殊步态 脊柱侧凸畸形 压痛点 腰部活动受限 下肢肌肉萎缩及肌力
3、下降 感觉改变 反射改变 直腿抬高试验及加强试验,诊 断,腰痛伴下肢放射痛,下肢痛呈典型的坐骨神经分布区域的疼痛; 按神经分布区域的皮肤麻木; 棘突间旁开一横指处深压痛点; 患肢存在感觉障碍,肌力减退,肌肉萎缩,腱反射减退或消失,一般出现其中两种体征即可支持诊断; 直腿抬高试验阳性; 影像学检查(CT或MRI)能证实及解释上述症状及体征的椎间盘突出。,常见腰椎间盘突出症的定位诊断,背面阴影为疼痛 正面阴影为疼痛 膝关节伸展力 膝反射减弱 或麻木在髋关节 或麻木在大腿前 减弱 或消失 和大腿后外侧 方和小腿前内侧L3-4椎间盘突出（L4神经根受压）的主要体征示意图,L4-5椎间盘突出（L5神经根
4、受压）的主要体征示意图,背面阴影为疼痛 正面阴影为疼痛 第一足趾 或麻木在大腿小 或麻木至足背及 背伸力减弱 腿后外 侧 第一足趾,L5S1椎间盘突出（S1神经根受压）的主要体征示意图,背面阴影为疼痛 阴影为疼痛 跟腱反射减弱 或麻木在髋、大 在足外侧及 或消失 腿、小腿后外侧 外侧三足趾,特殊类型腰椎间盘突出症的诊断,背面阴影为疼痛 正面阴影为疼痛 膝关节伸展 膝反射减 或麻木在臀部 或麻木在大腿前 力减弱 弱或消失外侧L23椎间盘突出症的主要体征,不同部位腰椎间盘突出症临床表现,鉴别诊断,急性腰扭伤 慢性腰肌劳损 腰背肌筋膜炎 臀上皮神经炎 第三腰椎横突综合征 腰椎管狭窄症 腰椎结核 脊柱
5、肿瘤 腰椎滑脱症 小关节紊乱,椎间盘微创技术的种类,髓核溶解术； 椎间盘髓核切吸（摘除）术； 椎间盘镜技术； 激光气化技术； 低温消融冷凝技术； 臭氧技术。,2001年613例患者所采用微创术式比较,经皮髓核切吸术治疗的作用机制,减少突出之椎间盘的内容； 显著降低椎间盘内压，从24KPa降至2.6KPa； 减弱或消除神经根的张力。,减压前突出髓核组织压迫神经根,减压后突出髓核组织部分回纳,神经根压迫解除,经皮髓核切吸术的适应证,经保守治疗8周以上疗效不佳者; 临床症状明显,持续性腰腿痛,跛行; 脊神经受压体征阳性或感觉异常; 无马尾综合症; 无明显骨性椎管狭窄; 突出不超过椎管矢状经的50%,
6、呈水平状移位; 表面光滑,形态规则,界限清楚; 脱垂不超过5mm,髓核连续.,CT示L4-5椎间盘向左后方突出、硬 MRI矢状位示L4-5椎间盘向后方 脊膜囊受压移位，但是，边缘光滑 突出，轻度变性，突出后缘光滑,L4-5椎间盘左后方突出、 L4-5椎间盘向后膨出 硬脊囊受压移位,L5S1椎间盘向后突出 L45椎间盘向左后轻度突出（神经根内侧型） （神经根外侧型）,椎间盘突出在神经根内 椎间盘突出在神经根内侧 侧时横断面 时，神经根受压因脊柱侧凸向健侧而缓解,椎间盘突出在神经根外侧 椎间盘突出在神经根外侧， 时横断面 神经根受压因脊椎侧凸向 患侧而缓解,L34椎间盘向左后神经根管 L45椎间盘
7、向右后神经根 出口突出 管出口突出,经皮髓核切吸术的相对适应症,腰痛症状为主,无明显神经根压迫症状,经CT、MRI证实有相应平面的椎间盘病变，排除其他原因所至的腰痛； 合并后纵韧带钙化者； 外科手术治疗后无效者； 合并有轻度马尾压迫症状者。,CT示L45椎间盘轻度中央 矢状位示硬脊膜囊轻 型突出,硬脊膜囊轻度受压 度受压,L5S1椎间盘膨出伴后 L45椎间盘突出外科术后 纵韧带钙化 复发(右侧椎板部分缺如),经皮髓核切吸术禁忌证,椎间隙明显狭窄，提示严重退行性变者； 合并椎管狭窄，侧隐窝狭窄； CT、MRI提示突出髓核有明显粘连者； 纤维环及后纵韧带破裂，髓核组织脱入椎管内者； 突出物大，压迫
8、硬脊膜囊大于50%； 合并椎体滑脱者； 有出血性疾病者； 合并椎管或脊柱其他病变，如椎管内肿瘤，椎体转移性肿瘤。,腰椎平片示L45椎间隙 CT示L45椎间盘“真空征” 明显狭窄,L45椎体上下 缘骨质增生图:椎间盘严重退行性变,L45骨性椎管狭窄合并黄 L45椎间盘左侧小关节 韧带肥厚、小关节骨质增生 增生致侧隐窝狭窄图：椎管及侧隐窝狭窄,临床症状严重,但CT示L45 MRI扫描示突出物(箭头所示) 椎间盘仅轻度向后突出 脱入椎管内并向上移位(外科 手术证实)图:纤维环及后纵韧带破裂,髓核组织脱入椎管内,L45椎间盘中央层面扫描示 L5椎体上缘层面扫描仍 椎间盘向后呈中央型突出 见大块突出为突
9、出物向下脱垂图:CT示L45椎间盘向后突出并向下脱垂,L45椎间盘突出物大, L5S1椎间盘向左突出致侧 压迫硬脊膜囊大于50% 致侧隐窝填塞者,侧位平L4椎体向前I度滑脱 L45椎间盘CT示合并椎间盘突出图:椎体滑脱,椎间盘微创的解剖入路,后侧椎板间隙入路 侧后方入路 前方腹腔入路 后外侧椎间孔入路,经皮髓核摘除术入路,患者取健侧卧位； 穿刺点：位于相应椎间隙水平； 从棘突向外旁开7-12cm 进针方向与躯体冠冠状面成35-50度角；,穿刺途径,皮肤-皮下脂肪深筋膜骶棘肌腰方肌腰大肌神经根下方安全三角区椎间盘,椎间盘微创术的设施要求,X线影像设备 C臂X线机 带影像增强的电视X光机 CT机,
10、手术操作过程,侧后方经皮内窥镜髓核摘除术操作过程 体位(侧卧位或俯卧位) 定位(用金属条) 以穿刺点为中心消毒、铺巾，麻醉 穿刺，用尖刀片在穿刺点作3毫米横行皮肤切口 沿着穿刺针逐级扩张或一次性扩张 锯通纤维环，进入髓核腔即“开窗” 切割抽吸髓核组织 拔管、包扎 切割抽吸出的髓核组织作病理检查,椎间盘微创技术的优势,最小组织损伤,完成较复杂的手术； 脊柱稳定性影响降低到最低限度； 基本不破坏椎旁附着的肌肉，血运，神经结构，极大的降低了组织的损伤； 可重复性治疗； 基本无伤痕； 无严重并发症； 最大限度保护劳动能力； 微创技术深受患者欢迎。,并 发 症,血管损伤出血神经损伤穿入后腹膜及腹腔引起脏器损伤椎间盘感染,Hijikata腰腿痛手术评价标准,临床疗效,经皮髓核切吸术前后对照,结 语,经皮髓核摘除术是一个治疗腰椎间盘突出症的成熟术式。 手术切口小(0.5cm),损伤组织少，对机体的创伤降低到最低点。 手术时间短。 几乎不出血。 产生并发症可能因素小，安全系数大。 疗效确切，不担负或少担负手术疗法的损伤和痛苦。 为腰椎间盘突出症患者开辟了一条有效的治疗途径。,
