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1、变应性肉芽肿性血管炎,概 述,主要累及中、小动脉，较为罕见。以哮喘、坏死性肉芽肿样血管炎、血管外肉芽肿、外周Eos增多和多器官组织Eos浸润为特征。 于1951年Churg和Strauss首次报道，故将其命名为Churg-Strauss综合征（CSS），又称嗜酸性肉芽肿性血管炎或变应性肉芽肿性血管炎（Churg-StraussVasculitis）,流行病学,CSS 常发生在1575岁年龄段。近来也有在儿童发病的报道，没有明显的性别差异。据英国、挪威等国报告，其发病率大约2.4 4.0/百万，低于WG，与显微镜下多血管炎发病率相当,病 因,药物：巴比妥酸盐类、酚噻嗪类、磺胺类、青霉素、碘化物类
2、、阿斯匹林及异体蛋白等 感染如病毒、链球菌、结核杆菌、麻风杆菌等。真菌及原虫认为也是一种致病因素 杀虫剂、除草剂及石油产物也与本病有关 继发于其他疾病，如冷冻蛋白血症，高球蛋白血症、系统性红斑狼疮、类风湿性关节炎等,发病机制和病理生理,免疫学异常: 病灶中有大量的Eos和IgE，提示对某种抗原的异常反应，可溶性IL-2受体水平升高，提示T细胞活化 1.调节性T细胞数量减少 2.Th2细胞优势：IL-4、5、13等分泌增加， 促进Eos的分化、活化和募集,3.自身抗体ANCA的作用: Neutr.释放出的 胞浆抗原结合至血管内皮细胞表面与 、 ANCA发生反应，导致破坏；抑制MPO和 蛋白酶-3
3、活化；活化Neutr.，并使之粘附 并破坏血管内皮细胞,嗜酸性细胞及其致病作用 1.毒性蛋白和酶：阳离子蛋白、过氧化物酶、溶 血磷脂酶、神经毒素和主要碱性蛋白等 2.细胞因子、趋化因子和炎性介质 3.抗原提呈细胞 4.TGF-a和TGF-b，促使胶原沉积,病 理,坏死性血管炎 血管外坏死性肉芽肿 Eos浸润 常多介器官受累 肺、皮肤、周围神经 心脏、肝脏、脾、胃肠道和肾脏,临床表现,三个阶段，部分重叠 前躯期 哮喘和过敏性鼻炎，发生率70%，重而顽固。哮喘多需糖皮质激素治疗，甚至口服激素。过敏性鼻炎，多合并鼻息肉和鼻窦炎 嗜酸性细胞浸润期 可发生于各脏器，如Eos支气管炎，Eos肺炎（Loef
4、fler肺炎）、Eos胃肠炎等等。常伴外周血Eos增多（10%或1500/mm3）,血管炎期 全身症状较为明显。发热、不适、消瘦、乏力、游走性关节痛、血沉快等。此期常见： 神经病变，50-70%。以周围神经炎为主（脑梗塞或出血少见，预后不佳） 胃肠道症状较第2期重，可表现为急腹症、出血、胆囊炎和下腹部包块等 皮肤损害：40-70%，有时为本综合征的首发症状。主要表现紫癜、瘀斑和皮肤结节,心脏受累：为主要死亡原因，占死因中的50%。心肌炎、心包炎、可伴高血压，冠状动脉炎、限制性心肌病和心律失常 肺胸膜受累：肺37-70%，胸膜30%。胸CT可见肺部浸润影、小结节影，多发或单发，空洞少见。因毛细血
5、管炎出现咯血，发生率低但常是致命性的。胸水中Eos增多，可查见RF，多呈酸性,肾脏受累：显微血尿、蛋白尿多见，对激素反应良好。少部分呈进行性肾功能不全，预后不佳 可出现乳突炎、听力丧失等 深静脉血栓形成,实验室检查,外周血嗜酸性细胞增多（10%或1500/mm3） 血沉快、CRP升高 ANCA阳性率50-70%，以P-ANCA为多，C-ANCA也可阳性 受累器官的实验室检查有助于评估病情,叶间隔增厚 支气管扩张,小叶中央型毛玻璃样 改变和支气管壁增厚,双肺小结节影和树芽样影,片状实变影和晕轮征,诊 断,哮喘、过敏性鼻炎和鼻窦炎 外周血嗜酸性细胞增多（10%或1500/mm3） 血管炎的表现 三
6、项联合诊断CSS，其诊断特异性为99%，敏感性为90% 应尽量作病理检查,CSS表型,ANCA阳性 肉芽肿和血管炎突出，肾脏受累、多发性单神经炎和紫癜为多见。与ANCA相关。遗传背景：HLA-DRB4 ANCA阴性 血管炎不明显，心脏(心包）、肺-胸膜、对称性多神经病变多见。病检主要是嗜酸性细胞浸润。与Eos释放的毒性产物相关。遗传背景：IL-2,10,Wieczorek S, et al.Arthritis Rheum 2008;58:183948.,鉴别诊断,主要与以列疾病相鉴别 高酸性细胞综合征 （Hypereosinophilic Syndrome,HES) 慢性嗜酸性细胞肺炎 （Ch
7、ronic eosinophilic pneumonia) 其它类型的系统性血管炎,高酸性细胞综合征(HES) 本征与CSS有相似之处：过敏、皮肤受累、 肺部浸润和血Eos增多 但有下特点：高Eos 对糖皮质激素不敏感 无系统性血管炎和肉芽肿病变 有心内膜纤维化征象,慢性嗜酸性细胞性肺炎 共 同 点：可有哮喘 肺浸润 Eos增多 本病特点：女性多见 仅局限在肺部 无相关的血管炎和肉芽肿改变,其它血管炎 韦格瑞氏肉芽肿（WG）特点 上呼吸道和肾脏易受累，肾功能损害多见，表对皮质激素效果不佳 组织学上坏死性血管炎，无或很少Eos浸润,多发性结节性动脉炎特点 Eos组织浸润较轻 活动性血管炎和纤维愈
8、合过程同在 微动脉瘤形成,过敏性血管炎特点 病理学上Eos浸润，但主要累及皮肤，以 风团为主要表现，可见紫癜 此外，结节病、嗜酸性肉芽肿、皮肤嗜 酸性血管炎、感染性肉芽肿和药物反应,病情评估：影响预后的因素,疾病的广泛程度 内脏损害程度 蛋白尿、肾功能不全 心肌病变 严重胃肠道受累 中枢神经受累 年龄50岁，体重减轻10%,Guillevin L, et al. Medicine 1996;75:17-28. Guillevin L, et al. Crit. Care Med. 2004;25:535-545.,使用细胞毒性药物时应注意,初期应每2W复查血常规一次， WBC2500/mm3则停用 环磷酰胺也可口服，1-3mg/kg/d。但副反应大，在静脉用药无效时可尝试 应根据年龄和肾功能情况予以调整 也可用硫唑嘌呤、甲氨喋呤、环胞菌素A等,大剂量干扰素a (INF-a) 抑制Eos的分化和增殖，抑制Eos 释放ECP和神经毒素。大剂量INF-a对诱导缓解是有效的，并且能很好耐受，但易复发。由于有导致脑白质病变的报道，以INF-a作为维持治疗还存在争论。,谢 谢,
