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1、新生儿窒息,你该怎么办？当你守候着一名初产妇历经漫长的产程时，她向下用劲已近2小时，并在胎心监护图上出现胎心过缓。胎头娩出时，发现有脐带紧绕颈二周，并发生肩难产，此时你额头上冒汗了，虽然使用多种措施，胎儿娩出后全身苍白、肌张力低下且无明显呼吸动作。新生儿发生了什么情况？你该怎么办？,复习：胎儿窘迫的后果：,胎儿死亡 新生儿窒息 留下后遗症,学习目标,掌握新生儿窒息的原因、临床表现、处理 重点：处理 难点：病理生理,概念,新生儿窒息是指胎儿娩出后1分钟，仅有心跳而无呼吸或未建立规律呼吸的缺氧状态。 然而目前多认为这种定义并不全面，世界卫生保健机构将新生儿娩出后发生进行性缺氧、二氧化碳积聚和酸中毒
2、称为窒息。,后果,死亡 导致永久性脑损伤（当急性完全性窒息超过8分钟脑损伤开始，16分钟以上再复苏，成功机会极少）。,一.新生儿窒息的病因,(一)胎儿窘迫 新生儿窒息多数情况是胎儿宫内窒息的继续。 (二)胎儿异常 肺发育不全、心脏发育畸形。 (三)呼吸中枢受到抑制或损害 (四)呼吸道阻塞,二.病理生理,(一)胎儿出生后的正常生理变化 (二)新生儿窒息的病理,(一)胎儿出生后的正常生理变化,胎儿出生后最基本的变化是胎盘血流停止由肺呼吸来代替胎盘供氧。,(一)胎儿出生后的正常生理变化,肺呼吸来代替胎盘供氧： 胎儿出生后最基本的变化是胎盘血流停止由肺呼吸来代替胎盘供氧，通常在生后1分钟内开始第一次呼
3、吸。 动脉导管收缩、关闭：肺小动脉开始开放，肺脏血流阻力减少，随血氧浓度升高，动脉导管收缩、关闭，由动脉导管分流的血液进入肺脏，而发挥肺脏的气体交换功能，肺脏循环建立。,生后新生儿的最初几次呼吸，使肺内充满气体，由于肺泡内有胎肺液，因此需要比以后呼吸大2-3倍的压力以克服肺泡的表面张力而使肺脏开张。大部分液体进入血管周围的空间，并被肺内的血管和淋巴管吸收，而经由呼吸道清除的肺液占小部分。,分娩后立即开始呼吸可以加速肺液的清除，一般最初几次有效呼吸足以扩张肺泡，而以气体代替肺液。 肺脏扩张、胎肺液清除的同时，肺小动脉开始开放，肺脏血流阻力减少，随血氧浓度升高，动脉导管收缩，由动脉导管分流的血液进
4、入肺脏，而发挥肺脏的气体交换功能，肺脏循环建立。,(二)新生儿窒息的病理,1.呼吸暂停 2.心肌收缩力下降、心率减慢，心输出量减少，休克 3.脑缺氧损伤,原发性呼吸暂停：新生儿缺氧时，最初发生短暂的快速呼吸。如果窒息继续存在，则呼吸运动停止，心率减慢，肌张力下降，进入原发性呼吸暂停，此时刺激和供氧能引起呼吸。,1.呼吸暂停,继发性呼吸暂停：,若窒息持续存在婴儿发生深度喘息样呼吸(不规则)，心率继续下降，血压也开始下降，呼吸越来越弱，发生继发性呼吸暂停。此时用刺激不能恢复呼吸，应立即人工呼吸正压给氧。,图,原发与继发性呼吸暂停临床上难以鉴别,在表现上新生儿都没有呼吸， 心率都可能低于100次/分
5、，临床上难以鉴别。 出生时的呼吸暂停可能是原发性，也可能是继发性的 因此在临床上遇到新生儿呼吸暂停时，均假定处于继发性呼吸暂停，若错误的把继发性呼吸暂停当成原发性呼吸暂停而一味进行无效刺激，只会延迟供氧而加重脑损伤，,随缺氧继续，心功能受损，每分钟输出量大大降低，使身体各脏器缺血，进一步加重心肌损害，心输出量减低,2.心肌收缩力下降、心率减慢，心输出量减少，休克,3.脑缺血缺氧损伤,脑组织的缺血缺氧开始逐渐加重导致神经组织损伤(缺血、水肿、坏死)。一旦进入继发性呼吸暂停，人工呼吸开始越迟，自主呼吸的建立就越晚，发生脑损伤的机率越大。时间越长，复苏越困难。,在新生儿窒息时，由于缺氧，肺小动脉收缩
6、，动脉导管仍开放，胎儿循环仍持续，肺血流量不足而加重缺氧，导致恶性循环，由于持续缺氧心肌功能和心输出量都恶化，造成进行性器官损伤。改善缺氧不只取决于到达肺泡的氧气，而且取决于肺灌注量和心输出量。,三.诊断和临床表现,新生儿窒息依据窒息程度分为轻度和重度，现多用Apgar评分进行判定。0-3分为重度窒息， 4-7分为轻度窒息， 8-10分为正常。Apgar 评分法是1952年由麻醉师产科Virginia Apgar提出的，于生后1、5、10分钟进行评定。,(一)轻度(青紫)窒息,见于新生儿血氧含量下降，二氧化碳浓度升高，因此表现为新生儿面部与全身皮肤呈青紫色，呼吸表浅或不规律，但心跳规则，强而有
7、力，心率常减慢(80-120次/分)，肌肉张力好，吸痰时有反应。,(二)重度(苍白)窒息,皮肤苍白，口唇青紫，四肢厥冷，心跳不规则，心率80次/分、且弱，肌肉无张力，喉反射消失，如抢救不利往往死亡。,5分钟Apgar 评分较1分钟Apgar评分重要,从新生儿的远期预后来看，5分钟Apgar 评分较1分钟Apgar评分重要，1分钟Apgar评分反映在宫内的情况，是出生当时的情况，而5分钟以后的Apgar评分则反映复苏的效果，与预后关系密切。,四、处理新生儿复苏,新生儿复苏必须分秒必争：新生儿问世的瞬间是非常关键的。胎儿从母体的宫腔突然过渡到宫外环境。帮助新生儿成功地完成这一过渡是一个重大的挑战。
8、与其它任何年龄相比，新生儿需要复苏的机率要高的多。在窒息新生儿生命的最初几分钟内对其进行处理的方式将直接影响其终生的健康和体质。必须熟练掌握新生儿复苏的技能并能互相配合协作。,（一）准备：如何准备复苏？,新生儿窒息复苏最重要的步骤之一是准备（每个婴儿出生时，都应该作好复苏的准备）。 每个新生儿出生时都需要有至少一名熟练掌握复苏技能的医务人员。 抢救的物品、设备必须齐全，复苏器械就必须按顺序随时可用。最起码的设备是分娩前需提前打开的辐射加温台。接生人员要熟悉所有复苏需要的器械的存放处及复苏时这些设备的操作方法。,器械与药物,1.吸痰器械：吸球、机械吸引器、吸管(5或6、7、10号)、鼻饲管(8号
9、)及注射器(20ml)。,2.气囊面罩给氧器械：新生儿复苏气囊(配有减压阀或压力表)、面罩(足月儿与早产儿型号，最好边缘有软垫)、口管、氧气设备、喉镜(早产儿用0号足月儿用1号)、气管套管(2.5、3.0、3.5、4.0mm)、金属芯。,3.药物：1:10000肾上腺素、纳络酮、4.2%碳酸氢钠、10%葡萄糖溶液、生理盐水等。,4.其他：听诊器、远红外辐射台、脐动脉导管、注射器。,人员,每次分娩时应有一名掌握完整复苏技能的人员(医生、护士、麻醉师)在场，此人必须掌握面罩气囊给氧、气管插管、胸外按摩及药物使用的技巧，通常此人就是接生者。一般应有两个人，一个做主要工作，另一个辅助。多胎妊娠分娩时，
10、每一婴儿需要一组医护人员。,评估：哪些新生儿需要复苏？,有产前或产时危险因素， 胎儿窘迫， 胎粪污染羊水， 呼吸或活动抑制， 皮肤青紫,（二）保暖防止热量散失,新生儿刚出生时适宜温度为3032。新生儿热量散失时代谢率增加，需氧量上升，若不注意保暖，新生儿会因蒸发、对流、传导和辐射散热而造成热量丢失，对新生儿尤其是窒息儿造成严重后果，而这一步骤在几秒钟内即可完成。,使用辐射保暖台,使用辐射保暖台 首先预热，新生儿放在保暖台上之后，不要盖衣被，以免妨碍观察新生儿。,擦干新生儿,擦干新生儿 用毛巾擦干新生儿全身的羊水，防止蒸发散热，也提供轻微刺激，然后丢弃湿毛巾。若有胎粪污染，最好先吸痰再擦干全身，
11、以防呼吸，早产儿最好用预热的毛巾。,擦干新生儿,（三）复苏步骤,新生儿复苏是一项系列性工作，通过评价、决策、行动而循环进行。评价的主要体征包括呼吸、心率和皮肤颜色。既往使用的复苏方法不能有效的改善呼吸及维持循环，如不适当的触觉刺激、呼吸兴奋剂应用不当等应予以废弃，现多采用A B C 复苏方案。,A.通畅呼吸道(open airway),摆正体位； 吸出口、鼻腔的痰液(有时包括气管)； 必要时作气管插管以保证呼吸道通畅。,B.诱发呼吸(Breathing),使用触觉刺激建立呼吸； 必要时作正压人工呼吸，可用气囊面罩或气管插管。,C.维持循环(Circulation),促进并维持血液循环； 胸外按
12、摩；,以下介绍复苏的详细步骤及具体方法。,复苏流程图,生后立即评价（5项）,羊水清吗？有呼吸或哭声？肌张力好吗？肤色红润吗？足月吗？,如果是，常规护理,保暧清吸气道全身用干毛巾擦干,如果不是，进入复苏流程A（5步）,保暖：置于辐射台，防止过热 体位：自然仰卧，项稍垫高 清吸气道：口、鼻、咽，必要时考虑气管插管 擦干，刺激，重新摆好体位 必要时给氧,正确和不正确的复苏头位,吸引口和鼻 先“M”后“N”,胎粪污染儿的气道清吸,头娩出、肩未娩出时清吸口、咽、鼻 生后立即评价有活力否？ 有活力指征：心率100次、哭声响亮、肤色红润、肌张力好 有活力：胎粪稀薄：观察胎粪粘稠：观察必要时复苏 无活力：气管
13、内清吸复苏,气管内清吸胎粪,将气管插管直接与胎粪吸引管连接 边退边吸 压力不大于100mmHg（13.3KPa) 时间不超过35秒 不再有胎粪复苏 如有胎粪，检查心率：心率正常再次插管清吸；心率下降正压通气,流程A完成后评价呼吸、心率、肤色,呼吸恢复、心率100次/分，肤色红润：支持护理若无呼吸；或心率100次/分进入流程B,流程B：刺激呼吸、正压通气,复苏面罩正压通气充氧 如时间长，应插胃管减压减轻胃扩张 正压通气30秒评价呼吸、心率、肤色 呼吸恢复、心率100、肤色转红：监护、观察,图5 触觉刺激 快速有力的摩擦背部,触觉刺激 正确的操作,图4 触觉刺激 弹击或拍打足底,拍打或弹足底,快速
14、而有力的摩擦背部,表2 错误的操作及可能的后果,正压通气操作,n 压力：开始几次3040cmH2o或更高（相当于按复苏囊34cm），渐降至20cmH2o左右，以胸廓正常起伏，两侧呼吸音适度且对称为度。 n 频率；4060次/min n 氧浓度：仍推荐100%，空气也有效，无氧源时可用之。,复苏囊,复苏囊,安放气囊面罩,正压通气充氧的作用,n 纠正缺氧、升高血氧分压 n 纠正代谢性酸中毒 n 降低血Paco2 n 纠正呼吸性酸中毒 n 逆转肺动脉高压、持续胎儿循环是现代复苏技术的中心环节,新生儿有呼吸但中枢性紫绀，该如何处理？,大多数新生儿在清理气道、擦干和刺激后会开始呼吸，并建立起规则的呼吸。
15、但其中一部分仍会有中枢性紫绀。这种情况下，应予100%的常压给氧。常压给氧可使用以下方法供给： * 气流充气式气囊（麻醉气囊） * 氧气导管 * 氧气面罩,新生儿有呼吸但中枢性紫绀，该如何处理？,到达新生儿鼻腔的氧气浓度取决于氧气流量（通常至少5升/分）和到达新生儿的距离。因此，使氧气面罩或氧气管非常接近新生儿鼻腔以输送尽可能高浓度的氧气是极其重要的,常压给氧,绝大多数患儿只需A、B两步,正压通气30秒评价呼吸、心率、肤色，呼吸恢复、心率100，肤色转红，监护观察。若正压通气30秒心率60次/分进入流程C,流程C：胸外心脏按压,n 方法：拇指法（首选）、食中指法 n 部位：胸骨下1/3处，乳头
16、线下方 n 频率：90次/分 n 深度：胸廓前后径的1/3（1.31.8cm) n 同时继续正压通气，的按3:1比例进行如开始即无呼吸、心率，B、C二步同行,图9胸外按摩,胸外按压30秒评价心率,n 心率60次/分，停止按压，继续正压通气至呼吸恢复、心率100、肤色转红后监护、观察 n 心率60次/分，进入流程D,流程D：用药,n 罕有需要 n 进入流程D的指征（1条）经正压通气30秒和胸外按压加正压通气30秒后心率仍60次/分,药物,n 肾上腺素 n 扩容剂 n 碳酸氢钠 n 未提多巴胺纳酪酮另列为吗啡类被动药物中毒用药,肾上腺素,n 制剂：1 1ml/支 需稀释10倍 n 剂量；1:10000药液0.10.3ml/kg.次（即0.010.03mg/kg.次） n 给药途径；首选脐静脉、插入24cm;经气管插管注入（但血药浓度低，起效较慢）注入速度：越快越好，每隔35min可重复用药,
