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1、身心障礙兒童術中照護及麻醉處理簡介,台北榮民總醫院麻醉部 婦幼麻醉科 主治醫師 朱圻鈞,兒童的定義,小於12歲以下 新生兒 : 出生30天內 嬰兒 : 小於12個月內 兒童 : 出生滿1歲到12歲以內,兒童與成人的差別,生理功能上 解剖構造上 藥物作用與代謝上,生理功能的差異,心跳速率決定心輸出量 較快的心跳; 較低的血壓 呼吸速率較快; 潮氣容積較小 肺臟適應性較差; 胸廓適應性較佳,生理功能的差異,肺臟功能殘餘容積(FRC)較低 基礎代謝率高 容忍缺氧時間短 體表面積比例較大 體總含水量較高,解剖構造的差異,左心室順應性差 可能殘留有胎兒遺跡 靜脈或動脈導管注射困難 頭部與舌頭比例大 骨質
2、較軟,解剖構造的差異,鼻腔狹窄 脖子及氣管長度較短 聲門下狹窄 呼吸道感染腫脹時維持困難,藥物作用與代謝,肝臟代謝合成功能不成熟 蛋白質結合比例偏低 水溶性藥物藥物分布體積增大 肝腎代謝慢,藥物作用與代謝,嗎啡類效果增強(延遲性呼吸抑制) 肌肉鬆弛劑效果增強 吸入性麻醉劑作用快(誘導快; 甦醒快),身心障礙/正常兒童,生理功能失調: 心肺功能、神經肌肉功能異常 解剖構造迥異: 呼吸道塌陷、缺氧 代謝功能障礙: 器官失衡、延長恢復時間,手術及麻醉前準備,詳盡的術前評估 病史及身體檢查 常規檢查 會診,手術及麻醉前準備,特殊檢查: 支氣管鏡、心臟超音波 手術及麻醉方式說明 取得同意書 安排手術排程
3、,手術及麻醉前準備,住院 術前禁食 一般6至8小時 點滴注射 D5%0.33%NS,手術及麻醉前準備,術前用藥抗生素、癲癇、氣喘、減敏、甲狀腺素、強心劑、抗排斥劑、抗凝血劑等 穩定的藥物濃度 鎮靜劑?,手術及麻醉前準備,友善的環境(玩具、卡通、音樂、貼紙、汽球) 熟悉的人(父母、老師、醫護人員) 有趣的事或獎勵,手術及麻醉前準備,完備的監視設施 急救設備及藥物 後援單位，如血庫 專業人員 加護病房,手術及麻醉,接受麻醉誘導 接受手術,術中處理原則,建立安全的呼吸道 氣管內管(cuff sealed tube) 其他維持氣道通暢器材 呼吸道壓力(AWP) 呼吸道分泌物(secretion),術中
4、處理原則,維持適當的通氣與換氣 氧氣/二氧化碳分壓 吐氣末端正壓(PEEP) 減少呼吸道死腔 足夠之肺部血流量,術中處理原則,維持穩定的心臟功能 心搏出量 回心血量(preload)及周邊動脈阻力(afterload) 組織灌流 體血流/肺血流比(Qp/Qs),術中處理原則,維持穩定麻醉深度 維持代謝衡定(glucose) 維持適當體溫 鑑別診斷與處理突發狀況 術中/術後急救能力,術中處理原則,術中常見併發症 心臟功能障礙 氣道緊縮 發燒、感染 失血、遺失牙齒,術後麻醉甦醒原則,恢復肌肉力量 恢復換氣功能 維持呼吸道通暢 維持正常血氧飽和濃度 回復意識,術後麻醉甦醒原則,恢復保護性反射 減少噁
5、心嘔吐 恢復正常體溫 適當止痛 避免其他併發症,術後麻醉甦醒,術後常見併發症 缺氧(bronchospasm, croup) 昏睡(residual anesthetics, cerebral dysfunction) 躁動(agitation),術後麻醉甦醒,發燒、心跳過快 心跳過慢 出血 噁心嘔吐 過敏,病例討論,7歲女童因多發性齟齒化膿接受全口矯正 Cerebral palsy since birth Conscious level unpredictable, limited verbal communication Sit on wheelchair, bed-ridden at h
6、ome Uncontrolled salivation Muscle rigidity and wasting,病例討論,病史與身體檢查 ? 會診及特殊檢查 ? 評估 ? 計畫與執行 ? 預後,未來展望,更進步的儀器與技術 更專業細心的照護 兒童重症醫療的發展 身心障礙早期藥物或手術矯治的突破,謝謝 ! 教師節快樂 !,平衡功能的评定,康复教研室,项目：,目录,学习要点 概述 定量评定 定性评定 功能性活动的评定 思考题,返回目录,学习目标,掌握平衡的定义及分类、平衡反应掌握平衡的维持机制及评定方法。熟悉平衡评定的目的和评定内容。,第一节 概述 一 、定义 （一）平衡,是指在不同的环境和情况下
7、维持身体于一定姿势的能力。,（二）支持面与人体重心,支持面指人在各种体位下（站立、坐、卧，行走）所依靠的表面，即接触面。,支撑面,重心（COG）,站立时的支持面为包括两足底在内的两足间的表面。,（二）支持面与人体重心,（三）稳定极限,稳定极限（LOS）：指人站立时身体能够倾斜的最大角度，是判断平衡功能的重要指标之一。前后方向的最大摆动角度为12.50， 左右方向约为16。,二、平衡功能的分类,1、静态平衡 ：2、动态平衡 : 自动态平衡 他动态平衡3、反应性平衡：,感觉系统包括躯体感觉、视觉以及前庭觉三个系统，在维持平衡的过程中各自扮演不同的角色。,三、平衡的生理学机制,（一）躯体感觉系统,本
8、体感觉（深感觉）包括 1、运动觉2、位置觉3、震动觉,（二）视觉系统,视觉系统在视环境静止不动的情况下准确感受 （1）环境中物体的运动以及（2）眼睛和头部相对于环境的视空间定位。,前骨半规管,前骨壶腹,椭圆囊隐窝,总骨脚,外骨半规管,后骨半规管,后骨壶腹,蜗窗,球囊隐窝,骨螺旋板,（三）前庭系统 : 前庭蜗器,（四）骨骼肌协同运动模式,协同动作中肌肉运动以固定的空间和时间关系模式进行。踝关节动作模式、 髋关节协同动作模式 跨步动作模式。,踝关节协同运动模式,支持面干扰方向,竖脊肌,腘绳肌,腓肠肌,腹肌,胫前肌,股四头肌,踝关节协同运动模式,髋关节协同运动模式,支持面干扰方向,竖脊肌,腘绳肌,腹
9、肌,股四头肌,髋关节协同运动模式,平衡木,跨步反应,支持面干扰方向,运动控制,过大的力,四、评定目的,确定障碍的水平或程度。寻找和确定平衡障碍的发生原因。指导制定康复治疗计划。跌倒风险预测对平衡有特殊要求的职业选拔,五、适应证和禁忌证,（一）适应证：中枢神经系统损害；前庭功能损害；肌肉骨骼系统疾病或损伤。（二）禁忌症严重的心肺疾患，下肢骨折未愈合。,第二节 定量评定,定量评定,其目的在于了解和分析平衡障碍的程度以及进行康复治疗前后对比，观察疗效。也为平衡功能障碍的病因诊断提供客观依据。包括静态和动态平衡功能的评定。,一、仪器及工作原理： 19世纪中叶， Romberg 定性的检查法 20世纪7
10、0年代，初步实现了定量分析。但其无法测定身高体重因素对身体平衡的影响 20世纪90年代， 人体动态计算机模型 准确的反应平衡功能状况。,二、静态平衡功能,内容：包括双腿站立、单腿站立、足尖对足跟站立（双脚一前一后站立）、睁眼和闭眼站立。 闭眼检查的目的：是为了减少或去除视觉对平衡的影响，使被检者更多的依靠本体感觉和前庭感觉。 在去除视觉的情况下，检查的本体感觉和前庭觉系统的功能。,记录参数及结果分析： 评定参数包括：1重心移动（摆动）轨迹类型2重心移动路线或轨迹长度 3重心移动的范围 4移动中心点的偏移距离5Romberg率 平衡指数 6. 重量分布分析、姿势稳定性分析、同步性分析、协调性分析
11、7. 跌倒危险指数,稳定性异常,稳定性正常,三、动态平衡功能,动态平衡功能的评定: 身体向各方向主动转移的能力在支持面不稳定时身体通过调节重新获得平衡控制能力的检查。,动态平衡指身体在空间移动时，维持控制身体姿势的能力,自动动态平衡,他动动态平衡,三、动态平衡功能,内容与参数：1稳定极限：测定身体的主动转移能力。观察指标包括身体倾斜的方向、身体到达规定目标的时间、速度、路线长度或倾斜的角度。,此图为平衡功能检测仪测得的一正常人的稳定极限范围，由图可见身体倾斜的方向和路线。,三、动态平衡功能,2调整反应：平衡功能检测仪通过改变支持面的运动速度和运动方向来改变支持面的稳定性。因为支持面不稳定时，关
12、节和肌梭感受器不能感受正常的踝关节运动反应，而使身体运动幅度加大。为保持身体平衡而不会摔倒，要求被试者能够主动进行调节以重获身体的平衡。被试者在应对支持面的变化进行调整反应时，测试仪器记录到重心摆动的轨迹及长度、身体重心摆动范围等。,定性分析,一、生物力学因素的评定 二、协同运动模式的评定 三、平衡反应 四、平衡的感觉整合检查 五、频谱分析,第三节 定性评定,一、平衡的生物力学因素的评定,对确定有平衡功能障碍的患者，首先要进行肌肉骨骼系统的评定，判断姿势控制障碍是否由肌肉骨骼系统结构或功能的损伤所致。 疼痛、关节活动范围受限、肌力、肌纤维长度变化均可导致平衡功能障碍。 当维持姿势和运动的关节活
13、动受限或缺乏副运动时，姿势会发生变化。 当肌力减弱，肌长度或力量不平衡，肌耐力低下时也影响运动的质量和姿势的保持。,二、姿势控制的运动因素评定,（一）运动对策的评断（二）预期姿势调整能力的评定,三、平衡反应,平衡反应是：指当身体重心或支持面发生变化时，为了维持身体平衡所做出的应对反应。也是身体为恢复平衡被破坏做出的保护性反应。,平衡反应检查包括以下内容,1、卧位倾斜反应 2、膝手位反应 3、坐位平衡反应 4、跪位平衡反应 5、迈步反应,四、平衡的感觉组织检查,（一）感觉检查 在进行感觉检查前，首先进行本体感觉和皮肤触压觉检查，足底和踝关节为重点部位。,（二）感觉组织检查 中枢神经系统选择与综合
14、正确的感觉信息的过程为感觉组织。 感觉组织检查：将被检查者置于6种感觉控制条件下进行测试 被检查者除站在正常的支持面上，还要站在硬海绵上来干扰躯体感觉系统传递来自踝关节和皮肤的、有关人体垂直位的正确信息。,平衡障碍的病因诊断 （感觉整合检查）,因此，在平衡评定中，需要检查病人不同情况下的反应能力。,视觉通过眼睛睁开，输入正确的视觉，闭上眼睛阻断视觉信息输入及戴上头罩，输入错误的视觉信息。,五 结果分析,（一）平衡的生物力学因素与姿势因素控制对策的评定（二）平衡反应的检查（三）平衡的感觉整合检查,第四节 功能性活动的评定,Berg平衡量表,功能性活动包括在坐位或站立时进行各种作业活动，站起和坐下
15、等,二、Berg平衡量表评定方法 及评分标准,将每评定项目均分为0、1、2、3、4五个功能等级予以记分。 4分表示能够正常完成所检查的动作， 0分则表示不能完成或需要中等或大量帮助才能完成， 最低分为0分， 最高分为56分。,三、结果分析 平衡与步行能力关系-密切,Berg量表评分结果为： 020分，提示平衡功能差，患者需乘坐轮椅； 2140分，提示有一定的平衡能力，患者可在辅助下步行； 4156分者则说明平衡功能较好，患者可独立步行； 40分提示有跌到的危险。,小结,人体的平衡功能是维持姿势、进行各种活动的基础，中枢和外周神经系统、前庭系统、肌肉骨骼系统的病变及发育障碍均可导致平衡功能损害。 结合病史、体检、神经影像学检查，康复医生可以对平衡障碍 者的病因、病灶及程度获得全面的认识，以此为基础做出针对性的治疗计划。,思考题,1、平衡反应。 2、平衡的维持机制。 3、平衡的评定方法。,
