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1、念珠菌性外阴阴道病诊治新观念,VVC（vulvavaginalcandidiasis）定义：是一种白念珠菌（candidaalbicans）过度生长导致的外阴阴道感染。,RVVC定义:复发性VVC,每年发病4次（或半年2次）,VVC或RVVC致病菌念珠菌 主要为白念（目前不用“色”）,白念属于真菌 真菌: 酵母菌（白念） 霉 菌（有菌丝） 部分真菌为双相:一定条件下呈酵母菌相一定条件下呈霉菌相（长毛）,白念:培养时为菌丝致病时为孢子也有菌丝,念球菌共300种左右白念珠菌 膜状念珠菌热带念珠菌 光滑念珠菌克柔念珠菌近平滑念珠菌以上为致病菌,念珠菌中白念占80%（78.1%）光滑念珠菌占9.2%光
2、滑念珠菌为唯一不产生真（假） 菌丝者,酵母菌最适PH值为6-8（从孢子相转到菌丝相）,念珠菌人体正常菌群带菌率：消化道 50%阴道 20-30% 咽部 1-4%皮肤 2%医院内病人及工作人员更高 正常为孢子条件好为假菌丝,致病性浅层感染 : 鹅口疮，尿布皮炎，口 角炎，甲沟炎，龟头包皮炎深层感染 : 所有组织及器官，化疗后感染，白血病者静脉输液等。,新生儿致病来源：产道VVC：为内源性感染（粘膜、内脏）目前认为VVC与其它真菌不同，不上行感染仅限于阴道（有争议）,VVC或RVVC症状明显而化验未见菌丝 应行培养，可能为光滑念珠菌引起（找芽孢）,VVC是否归属STD？配偶治疗不能提高治愈率。,V
3、VC临床表现症状：痒，灼痛体征：干酪白带，充血光滑没有异常白带，不痒， 主要为性交痛,诊断临床症状体征直接镜检培养,VVC流行病调查 75%妇女一生至少有一次VVC 40-50%妇女5年内感染过1次 5-10%有RVVC 10-20%正常妇女阴道内有酵母菌 20-30%孕妇阴道内存在,常见致病因素广谱抗菌素 菌群紊乱糖尿病 阴道糖元升高口服避孕药 雌孕激素致PH升高妊娠 免疫功能降低上皮糖元升高免疫力降低（HIV）饮食，卫生用具不当,妊娠期VVC发病（1）,发病率可达20-30%,妊娠期VVC发病（2）,1997年报告 243名孕妇 感染达 56%早孕 23.5%中孕 22.6%晚孕 18.1
4、%全期 2.1%,VVC对母婴的影响症状 影响生活增加孕期及产褥期感染的危险增加新生儿感染（鹅口疮，尿布皮炎）,VVC（或RVVC）可谓 病小危害大故引起多方面注意,美国国际妇产科感染会议（2001.4）,对多种生殖道感染：念珠菌，UU，CT，淋菌，滴虫，高危人群性工作者（253） 令人吃惊的是：发病不高于正常 说明避孕套优越 口服甲硝唑治疗BV诱发VVC RVVC为多病因引起，如：治疗不彻底，肠道有菌等 目前对RVVC用药不当 4/5的VVC者直肠、肛门有菌，故主张口服 抗真菌药对首次发病有效，不预防RVVC。,RVVC与前臂经皮水丢失与体重有关仪器测定，患RVVC者皮肤水分丢失多（皮肤脆性
5、上升） RVVC者，体重对照，糖耐量试验高于对照 其它阴道炎，特别是BV的讨论（乳杆等噬菌体及干扰素）（从略）,说明美国十分重视VVC及RVVC 况且1998年关于性传播疾病已通过前瞻性对照研究证实，HIV感染妇女患VVC发病高 这些足够引起我们对VVC的重视,VVC与RVVC治疗,VVC治疗巩固疗程及性伴不需治疗,全身治疗：口服氟康唑（大扶康） 单次疗法两剂疗法，或三剂后1/W6月（或序贯）酮康唑 从略伊曲康唑 200mg/日 Bid200mg QD3日,局部治疗：苏打水硼酸米可定泡腾片克霉唑栓(凯妮汀阴道片）达克宁栓 重视巩固疗程,难治性与RVVC治疗（1）,重症（评分7分者）治疗效果不如
6、轻者（VVC） 目前尚无治疗的最佳方案（RVVC） 主张一定要用口服药，可配合阴道用药（RVVC） 两剂治疗不一定优于单剂治疗，可用序贯方法（RVVC）,难治性与RVVC治疗（2）,2001年文献 大扶康与克霉唑比较（429例中271例）大扶康 150mg 克霉唑 100mg7天治疗后临床疗效比较（有效率）大扶康 克霉唑14天 38-86% 38-88%35天 26-71% 26-69%二组无显著差异（P0.05）对于其中RVVC痊疗率二组均低（20-25%）,难治性与RVVC治疗（3）,2001年文献 大扶康与伊曲康唑比较（623例）大扶康 150mg 伊曲康唑 200mg Bid治疗后临床
7、有效率大扶康 伊曲康唑近期 94% 93%远期 85% 85%二组间无显著差异（P0.05）微生物学近期转（一） 大扶康81%，伊曲71% P0.05 大扶康优于伊曲康唑,大扶康 伊曲康唑,口服吸收好，不受食物影响 美国FDA批准的唯一口服药 美国CDC推荐治VVC一线药 药80%以原形由尿排出，肝损小 一粒即可 对光滑念珠菌无效,口服可吸收，受食物影响，需同饮可乐 未被FDA批准，但可治VVC CDC未推荐作为一线药肝内代谢，影响肝功每日2次或1次连服3天 唯一可治光滑念珠菌的药,在呼吸组光滑念珠菌对两性霉素或5-胞嘧啶敏感,难治性与RVVC治疗（4）,大扶康单剂与两剂治疗VVC，后者疗效佳
8、。 大扶康单剂与克霉唑7天，同样疗效与安全性，但对RVVC均不理想。 107例RVVC及202例重度以单剂，两剂比较，耐受均好，无明显副反应；但对RVVC两剂并无优势。,难治性与RVVC治疗（5）,Sobel国际研究 （治疗RVVC）单剂（43） 安慰（47）每月一次1年有效率 大扶康 68%安慰剂 42% P365天（1年）安慰剂 182天 P=0.007,RVVC治疗(6),慢性抑制性疗法：周期性或每日外用或口服 间断性抑制性疗法：比每日用药优越 Genitourin Med 1990-1994 Obstel Gynecal 1989,RVVC治疗（7）,间断性局部预防性治疗 用凯妮汀（含
9、克霉唑500mg，乳酸配方） 42例RVVC每周一次 2w 为一疗程38例（）分两组每月一次用药 6月 每月一次安慰剂 6月凯妮汀组发病率降低了1/3,另一实验（42例RVVC治疗后17例复发者（13例,3个月内复发）接受每月2次凯妮汀治疗其中10例追随1年未复发 故认为月经后期预防用凯妮汀每月一次（或两次） 6月可防止复发,对RVVC局部用药方案,克霉唑200mg/日 5天 每周两次 200mg/次 6月 凯妮汀 500mg/日 单次 以后每月（经后）用1次（或2次） 6月,难治性与RVVC治疗（8）,结论对RVVC缺少最佳治疗选择建议初次治疗后，维持6个月（或1年）,对难治性与RVVC治疗
10、（9）,建议：大扶康 150mg 每3天一次 共三次,以后维持6个月（每周一次）目前：口服+阴道用药以后维持每月一次口服或阴道用药（经后），共3-6个月需今后大量临床总结出规范方案,VVC孕期用药（1）,早孕治疗好（但无良药） 德国主张在妊28-32周常规念珠菌培养，治疗并主张孕妇预防用药（单剂量阴道克霉唑凯妮汀） 制霉菌素坐药（B） 克霉唑栓（B） 咪康唑栓（C） 孕中期后用 孕期不主张口服 治疗应单剂量或7天（一疗程）,孕期用药（2）,A类：人类实验对胎儿无害（维生素） B类：动物实验无害，或动物实验有不良影响未经人类证实（青霉素，克霉唑） C类：动物实验有致畸而人未实验，或动物及人均未实
11、验（达可宁） D类：对人类胎儿有害，但不得不冒险（卡那、苯妥英那） X类：孕妇禁用（口服避孕药，雌激素）,关于硼酸的预防RVVC作用,意大利（01.9）作30例临床硼酸 300mg2W以后经净再用3天 共3个月预防RVVC有效硼酸及乳酸 有预防作用硼酸的治疗机制不清，意义不明确 主要是预防RVVC复发有意义。,VVC诊疗规范,一.VVC分类,单纯VVC（简单VVC）：偶发、轻中度、纯白念引起、宿主正常复杂VVC：RVVC，严重的，非白念，宿主异常（妊娠，糖尿病，免疫抑制）,二.VVC及RVVC治疗,（一）治疗原则,无症状不需治疗 初次发病不需巩固，丈夫或性伴不需同治 去除VVC诱因 不主张阴道冲洗 RVVC性伴同治 RVVC治疗，强化及巩固（至少半年）,（二）治疗用药,VVC不一定巩固治疗及性伴治疗,RVVC强化、巩固治疗及性伴治疗1.强化治疗疗程加倍 全身：伊曲康唑2日氟康唑2日（每隔72小时） 局部：常规用量，疗程加倍（3-6天，7-14天）,RVVC强化、巩固治疗及性伴治疗2.巩固治疗 全身：每月一次*6个月 局部：每月一次*6个月凯妮汀：每周一次（每月或二周一次）,严重VVC全身：同于RVVC（强化量） 局部：按VVC用量（巩固量）,Thank you ！,
