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1、血脂异常和脂蛋白异常血症,学时：2学时广东药学院附属第一医院内分泌科 胡丽,高脂血症的危害？,高血脂,动脉粥样硬化,冠心病/脑中风/肾功能不全/周围血管病变,致残或死亡,http:/,高血脂危害严重,http:/,致残、致死率高,http:/,患病率高，未受重视,我国现有1.6亿高血脂患者，但很多人并未重视,http:/,高血脂是“无声杀手”,高血脂没有任何症状，很多人血脂高了也无从知道；有的即使知道自己血脂高，也不进行有效治疗 很多人常在不知不觉中突发心肌梗死、脑梗死，猝死，因此有人称高血脂是“无声杀手”,CRP=C反应蛋白；; LDL-C=低密度脂蛋白胆固醇. Libby P. Circu
2、lation. 2001;104:365-372; Ross R. N Engl J Med. 1999;340:115-126.,单核细胞,LDL-C,黏附分子,巨噬细胞,泡沫细胞,氧化的 LDL-C,斑块破裂,平滑肌细胞,CRP,“LDL-C斑块事件”链 动脉粥样硬化性疾病的共同发病机制,事件,泡沫 细胞,脂质 条纹,中间阶 段损伤,动脉粥样化,纤维 斑块,复杂病变破裂,从十几岁开始,从30岁开始,从40岁开始,动脉粥样硬化的进程,主要为脂肪积聚,平滑肌细胞和胶原迁移、增殖,斑块破裂 血栓形成,正 常, T淋巴细胞, 巨噬细胞,泡沫细胞, “激活的”内膜平滑肌细胞,正常中层平滑肌细胞,纤维
3、帽,内膜,脂质 核心,血管腔,动脉粥样硬化斑块的解剖结构,中层,斑块动脉组织切片,冠状动脉斑块破裂、血栓形成,致命 性血栓,斑块 破裂处,斑块脂 质核心,胶原 纤维帽,血脂异常指血浆中脂质量和质的异常实质上表现为脂蛋白异常血症血脂是血浆中的中性脂肪和类脂的总称中性脂肪包括甘油三酯和胆固醇类脂包括磷脂、糖脂、固醇、类固醇,脂质的作用,能量储存,能量产生,类固醇激素,细胞膜,胆酸,甘油三酯,胆固醇,载脂蛋白(Apo),载脂蛋白：脂蛋白的蛋白部分,除了与脂质结合形成水溶性物质成为转运脂类的载体,还可参与酶活动的调节以及参与脂蛋白与细胞膜受体的识别和结合反应。已发现有20多种,分为ApoA、B、C、D
4、、E,血浆脂蛋白,血浆脂蛋白是由蛋白质(载脂蛋白Apo)和甘油三酯胆固醇磷脂等组成的球形大分子复合物用超速离心法将血浆脂蛋白分为5大类乳靡微粒（CM）极低密度脂蛋白（VLDL）中间密度脂蛋白（IDL）低密度脂蛋白（LDL）高密度脂蛋白（HDL）还有脂蛋白（a） LP(a),脂蛋白的结构,VLDL,脂蛋白的大小,0.95,1.006,1.02,1.10,1.15,1.20,20,40,60,80,1000,密度 (g/ml),直径 (nm),5,10,VLDL,乳糜 残粒,HDL,乳糜 微粒,LDL,脂蛋白的组成和理化特性,（一）、血液中甘油三脂的来源和去路,小肠,脂肪组织,肝脏,血管,食物中油
5、脂和脂肪的消化吸收,甘油三酯,甘油三酯分解转变为甘油和脂肪酸,将甘油和脂肪酸重新合成甘油三酯；糖类物质转化成甘油三酯,乳糜微粒,极低密度脂蛋白,1、血液中甘油三脂的来源,经淋巴循环,外源性,内源性,（一）、血液中甘油三脂的来源和去路,血管壁细胞,肝脏,血管,甘油三酯水解为甘油和游离脂肪酸,甘油三酯,将甘油和脂肪酸转化成糖类物质,2、血液中甘油三脂的去路,组织细胞,甘油和脂肪酸氧化分解释放能量,乳糜微粒,极低密度脂蛋白,（二）、血液中胆固醇的来源和去路,小肠,小肠细胞,肝脏,血管,食物中胆固醇的吸收 300500mg,胆固醇,自身合成胆固醇,1、血液中胆固醇的来源,自身合成胆固醇,外源性,内源性
6、,（二）、血液中胆固醇的来源和去路,组织细胞,肝脏,血管,利用胆固醇合成生物膜、部分激素、维生素D3等,胆固醇,2、血液中胆固醇的去路,胆固醇被加工成胆汁酸排出体外,低密度脂蛋白,高密度脂蛋白,脂蛋白及其代谢,脂蛋白代谢有二条途径外源性代谢途径:指饮食摄入的胆固醇和甘 油三酯在小肠中合成CM及其代谢过程内源性代谢途径:是指由肝脏合成的IDL和LDL,以及LDL被肝脏和其他器官代谢的过程,1 、乳糜微粒（CM）:颗粒最大,密度最小,富含甘油三酯,但Apo比例最小,CM的主要功能是把外源性的甘油三酯运送到体内肝外组织。CM不能进入动脉壁,一般不致引起动脉硬化,但易诱发急性胰腺炎;CM颗粒可能被巨噬
7、细胞表面受体所识别而摄取,可能与动脉粥样硬化有关,极低密度脂蛋白（VLDL）:颗粒比CM小,密度约为1,也富含甘油三酯,但所含胆固醇、磷脂、和Apo比例增大。VLDL的主要功能是运送内源性甘油三酯到体内肝外组织,也向外周组织间接或直接提供胆固醇。血浆VLDL水平升高是冠心病的危险因素。,低密度脂蛋白（LDL）:LDL颗粒比VLDL小,密度比VLDL高,胆固醇所占比例特别大。LDL的主要功能是将胆固醇转运到肝外组织,为导致动脉粥样硬化的重要脂蛋白总的来说，小而致密的的LDL颗粒容易进入动脉壁内,更易被氧化，因而有较强的致动脉粥样硬化作用。,高密度脂蛋白（HDL）:HDL颗粒最小,密度最大HDL的
8、生理功能是将外周组织包括动脉壁在内的胆固醇转运到肝脏进行代谢,这一过程称为胆固醇的逆转运,可能是HDL抗动脉粥样硬化的主要机制,分类,(一)表型分类法： 型: CM增加 TG TC a型: LDL增加 b型: LDL和VLDL同时增加 型: CM残粒和VLDL残粒增加 型: VLDL增加 型: VLDL和CM同时增加 简易分类法：高胆固醇血症（a)、高甘油三脂血症() 、混合型高脂血症(b)和低高密度脂蛋白胆固醇血症,分类,(二)按是否继发于全身系统疾病分类 原发性高脂血症：多由先天性基因缺陷所致。继发性高脂血症：多继发于一些全身性疾病，如糖尿病、肾脏疾病、肝脏疾病、乙醇、某些药物等。常见的影
9、响因素有饮食、糖尿病、甲减、肾病、酗酒、药物、其他各种原因引起的肝胆胰病变。二者可同时存在,分类,(三)基因分类,病因和发病机制,脂蛋白代谢过程极为复杂,任何原因导致脂质来源、脂蛋白合成、代谢过程关键酶异常或降解过程受体通路障碍等,均可能导致血脂异常,(一)原发性血脂异常 基因缺陷:家族性脂蛋白异常血症 大多数原因不明,呈散发性,认为是由多个基因与环境因素综合作用的结果。 环境因素包括不良饮食习惯、体力活动不足、肥胖、吸烟、酗酒、年龄增加 是代谢综合征的组分之一,(二)继发性血脂异常 1.全身系统性疾病:DM、甲减、库欣综合征、肝肾疾病、SLE 2.药物:噻嗪类利尿剂、受体阻滞剂和长期使用糖皮
10、质激素,临床表现,可见于不同年龄、性别的人群,某些家族性血脂异常可发生于婴幼儿 脂质在皮下沉积引起的黄色瘤、早发角膜环和高脂血症眼底改变。 可做为代谢综合征的一部分,常与肥胖症、高血压、冠心病、IGT、DM等同时或先后发生 脂质在血管内皮沉积引起动脉粥样硬化,引起早发性和进展迅速的心脑血管病、和周围血管疾病。 严重的高甘油三酯血症可引起急性胰腺炎;严重的高胆固醇血症有时可出现游走性关节炎,实验室检查,血脂异常是通过实验室检查而发现诊断及分型决定治疗前要有至少二次的检查结果 (一)生化检查血脂常规检查血浆总胆固醇（TC）和甘油三脂（TG）的水平。脂蛋白检查主要测定低密度脂蛋白（LDL-C）和高密
11、度脂蛋白(HDL-C)。 (二)超速离心技术为脂蛋白异常血症的金标准 (三)脂蛋白电泳为半定量分析,结果变异较大,目前已不常用,诊断,必需依据血脂检查做出诊断询问病史包括个人饮食生活习惯、有无引起继发性血脂异常的相关疾病、引起血脂异常的药物及家族史；体格检查注意有无黄色瘤、角膜环和脂血眼底改变血脂检查的重点对象1)己有冠心病、脑血管病或周围动脉粥样硬化病者。(2)有高血压、糖尿病、肥胖、吸烟者。(3)有冠心病或动脉粥样硬化病家族史者，尤其是直系亲属中有早发冠心病或其他动脉粥样硬化性疾病者。(4)有皮肤黄色瘤者。(5)有家族性高脂血症者。,一般人群的常规健康体检也是血脂异常检出的重要途径。为了及
12、时发现和检出血脂异常，建议20岁以上的成年人至少每5年测量1次空腹血脂，包括TC、LDLC、HDL-C和TG测定。建议40岁以上男性和绝经期后女性应每年均进行血脂检查。对于缺血性心血管病及其高危人群，则应每36个月测定1次血脂。首次发现血脂异常时应在2-4周复查,血脂水平分层标准,诊断标准 中国成人血脂异常防治指南2007,分类诊断根据前述系统进行表型分类并鉴别原发性血脂异常和继发性血脂异常，对原发性家族性脂蛋白异常血症可进行基因诊断。,治疗,血脂和脂蛋白代谢紊乱与动脉粥样硬化密切相关,TC、LDL-C、TG和VLDL-C增加是冠心病的危险因素，其中以LDL-C最为重要，而HDL-C被认为是冠
13、心病的保护因素。纠正血脂异常的目的在于降低缺血性心脑血管病的患病率和死亡率。 初步研究结果表明，血浆胆固醇降低1%可使冠心病事件发生的危险性降低2%。,降低LDL、VLDL，提高HDL,（一）治疗原则 1、继发性血脂异常以治疗原发病为主，如糖尿病、甲减，如果原发病经过治疗正常一段时间后血脂仍然异常，应考虑同时合并原发性血脂异常，需给予相应治疗。 2、治疗措施应是综合性的：治疗性生活方式改变（TLC）为首要的基本的治疗措施，药物治疗应严格掌握指征，必要是可考虑血液净化治疗或外科治疗，基因治疗尚在探索中。,3、防治目标水平治疗血脂异常最主要的目的在于防治缺血性心血管疾病。中国成人血脂异常防治指南（
14、2007）建议： （1）首先根据是否有冠心病或冠心病等危症以及有无心血管危险因素，结合血脂水平来综合评估心血管病的发病危险，将人群进行血脂异常危险分层。危险性越高，则调脂治疗应越积极。低危患者：十年内发生缺血性心血管病危险性5% 中危患者：十年内发生缺血性心血管病危险性为5%10% 高危患者：为冠心病或冠心病等危症，十年内发生冠心病的危险性为10%15% 极高危患者：指急性冠状动脉综合症，或缺血性心血管病合并糖尿病冠心病包括急性冠状动脉综合症、稳定性心绞痛、陈旧性心肌梗死、有客观证据的心肌缺血、冠状动脉介入治疗及旁路移植术后患者,冠心病等危症是指非冠心病者十年内发生主要冠状动脉事件的危险与已患
15、冠心病者等同，新发和复发缺血性心血管事件的危险大于15%，包括： 有临床表现的冠状动脉以外动脉的动脉粥样硬化 糖尿病 有多种危险因素其发生主要冠状动脉事件的危险相当于已确立的冠心病、心肌梗死或冠心病死亡的十年危险大于20%,血脂异常以外的心血管病主要危险因素包括： 高血压（血压140/90mmHg或已接受降压药物治疗） 吸烟 低HDL-C血症(HDL-C1.04mmol/L) 肥胖体重指数(BMI) 28 早发缺血性心血管病家族史（一级男性亲属发病时小于55岁或一级女性亲属发病是小于65岁） 年龄:男性45岁，女性55岁 HDL-C1.55mmol/L为负性危险因素，它的出现可以抵消一个危险因素,人群血脂异常危险分层,（2）根据血脂异常患者心血管病危险等级指导临床治疗措施及决定TC和LDL-C目标水平。此外，血清TG的理想水平是1.70mmol/L，HDL-C的理想水平为1.04mmol/L,
