《急性缺血性卒中血管再通策略研究与进展_1课件》由会员分享，可在线阅读，更多相关《急性缺血性卒中血管再通策略研究与进展_1课件（33页珍藏版）》请在金锄头文库上搜索。
1、急性缺血性卒中 血管再通策略研究与进展,中国医大四院神经内科 高连波,血管再通-是闭塞的血管重新开放，恢复血液供应 再灌注-是处于缺血状态的组织部分或全部恢复血液供应,血管再通,再灌注,挽救半暗带,血管再通的目的?,目前再通的主要方法,静脉溶栓 动脉溶栓 静动联合溶栓 机械取栓 血管支架 超声辅助溶栓,5,NINDS 研究(美国） 疗效结果,50 40 30,P=0.21,NIHSS 中位数 8 12,n=168,n=165,P0.05,0-1,95-100,0-1,1,OR:1.7,rt-PA显著改善早期及3个月时的神经功能,NIHSS,BI,MRS,GCS,急性缺血性卒中的 静脉rt-PA
2、的主要临床研究,NINDS-I, II: The National Institute of Neurological Disorders And Stroke rt-PA stroke Study Group: Tissue plasminogen activator for acute ischemic stroke. N Engl J Med 1995;333:1581-7 Intravenous rt-PA : within 3 hours Positive！ ECASS-I, II: European Cooperative Acute Stroke Study: JAMA. 199
3、5;274:10171025; Lancet. 1998;352:12451251 Intravenous rt-PA : within 6 hours: ATLANTIS Part A： rt-PA 6 h Stroke 2000; 31:81116.Part B： rt-PA 5 h JAMA 1999; 282: 201926,2004年Hacke对当时已有的6项rtPA静脉溶栓试验进行汇总分析 发现发病34.5小时的患者亦可能从静脉溶栓获益,Lancet. 2004;363:768,目的: 评估rt-PA静脉用于溶栓治疗卒中症状发生后3-4.5小时时间窗的安全性和有效性 设计: 多中心
4、、随机、双盲、安慰剂对照，19个欧洲国家，130家医院 样本大小: 821 例急性缺血性卒中 时间：2003年7月-2007年11月 治疗：静脉rt-PA (0.9 mg/kg, 最大剂量 90 mg;总剂量的10%先从静脉推入，剩余剂量在随后60分钟持续静脉滴注) 与安慰剂组对照,ECASS 3 研究,N Engl J Med. 2008;359:1317,ECASS 3 研究,结果:溶栓组有更多的患者（52.4%）预后更好，对照组 （45.2%）差别虽然微弱但有统计学意义。,N Engl J Med. 2008;359:1317,1995年以来第一个扩大时间窗而有阳性结果的严格临床实验,其
5、主要入选标准为：发病在34.5小时年龄在1880岁急性缺血性卒中 主要排除标准：NIHSS25 CT梗死灶超过MCA区1/3糖尿病伴卒中病史3月内发生过卒中抗凝治疗患者 其他与NINDS研究类似,ECASS III试验扩大了溶栓治疗时间窗，同时其结果也表明溶栓治疗效果是时间依赖性的，为求得最大获益，仍应尽早给予患者治疗,主要危害：是合并症状性脑出血和血管再通否基于总数5727例18临床中心汇总分析6h内 症状性出血：8.5% 对照组：2.5%3h内 症状性出血：5.2%,现已证明：静脉内溶栓再通率颈内动脉10%大脑中不足30%,再通主要方法,静脉溶栓 动脉溶栓,动脉溶栓,PROACT- 6mg
6、/Kg proUK 结果：血管再通率 57.7%，（vs 0） PROACT- 9mg/Kg proUK 结果：血管再通率 66% vs 18%症状性脑出血率 10.2% vs 1.9%90D死亡率： 24% vs 27%mRS2 40% vs 25%,研究提示:A溶栓是一种有效的安全的治疗方法，尤其是颅内大血管狭窄并考虑静脉溶栓效果不佳的患者,动脉溶栓：微导管超选择接触溶栓,动脉溶栓：微导管超选择接触溶栓,再通主要策略,静脉溶栓 动脉溶栓 静动联合溶栓,静动联合溶栓,在IMS研究中，NIHSS评分超过10分者，给予0.6mg/Kg rtPA进行静脉溶栓，进行动脉溶栓（rtPA最大量为22mg
7、）部分或完全再通率联合溶栓组为64。同静脉溶栓病例的历史对照相比，联合溶栓有轻度的改善临床结局趋势。,Stroke 2004;35:904-12.,IMS-2：在IMS基础上采用动脉内超声灌注系统（EKOS），其微导管头端带有2mm的压电超声元件，可以产生局部的超声震荡，增强溶栓效果。总入选81例病人，33名患者使用超声微导管，19例使用标准的微导管超声导管组再通率为73，而IMS-1中标准微导管组再通率为56。若以mRS ：0或1分为主要终点，IMS-2与NINDS研究的历史对照无明显差异，,再通主要策略,静脉溶栓 动脉溶栓 静动联合溶栓 机械取栓,机械取栓治疗脑缺血研究 （mechanic
8、al embolectomy in acute ischemicStroke MERCI),Stroke, 2005, 36:1432-1438.,其入选病例为发病8小时内的颈内动脉，大脑中动脉M1或M2段，椎基底动脉闭塞。 中线NIHSS评分为19分。 根据意向性分析，总的再通率为46。操作并发症为7.1，症状性出血5， 总死亡率为44。,机械取栓-penumbur,机械取栓,Penumbra系统是新一代的取栓装置，通过机械抽出血栓及负压吸引双重机制实现血管内取栓。 近期发表的Penumbra先导试验报道了Penumbra的初步经验，125例病人中81.6取得了血管再通，不过仅25的病例临床
9、结局良好（mRS2分） 为什么高的再通率并没有转化为好的临床结局，其原因需要进一步研究，估计与开通延迟有关。,（Stroke. 2009;40:2761）,再通主要策略,静脉溶栓动脉溶栓静动联合溶栓机械取栓急诊支架,支架置入,亚洲人颅内动脉狭窄是急性卒中的重要原因:约3040急性缺血性卒中由颅内大动脉闭塞性病变引起的,对于这部分病例,即使采用溶栓或取栓获得了血管再通,也会存在原位的动脉狭窄,存在很高的卒中复发危险。这一类病人进行支架置入其价值是不言而喻的,支架置入,急性脑血管闭塞同心血管闭塞相比，无论是血管解剖还是病理生理都有差异：（1）颅内动脉缺乏外弹力层，血管壁薄弱，缺乏支撑组织； （2）
10、颅内动脉垂直发出穿通动脉 （3）大多数急性冠脉闭塞是原位斑块不稳定的结果，而脑梗塞多为正常血管的栓塞所致,支架置入,Brekenfeld等对24例急性溶栓治疗或取栓失败的病例采用支架置入作为挽救手段，22例（92）取得再通无一出现颅内出血，不过仅有25的病例取得良好的临床结局（mRS2分）其原因可能为血管开通的时间过晚有关。,Stroke. 2009;40:847,支架置入,FDA仅批准一项研究采用自膨式支架置入治疗急性脑血管闭塞，目前正在进行中 可回收支架置入建立临时动脉通道是另一项开创性的尝试，既能够保证高的开通率，又避免了永久支架置入后带来的一系列问题,Stroke.2009;40:3552.,Stroke.2008;39:1770.,MRA,CBF,CBV,TTP,梗死前期期,CT灌注,右侧大脑中动脉支架成形术,狭窄,支架后,支架前,总结,至今为止急性缺血性卒中血管再通的方法仍然是美国FDA批准的3-4.5小时rt-PA最有循证医学证据。并在临床上常规使用，其它的血管再通方法虽然显示了一定的临床疗效，但是使用范围有限！,总 结,谢谢,中国医大四院神经内科 高连波,
