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1、性早熟 （precocious puberty）,目的与要求,1.掌握性早熟的概念、病因分类及临床 表现和辅助检查。 2.熟悉性早熟的诊断及鉴别诊断。 3.了解治疗要点。,重点与难点,1.性激素的产生及调节和性早熟的定义。 2.性早熟的分类。 3.性早熟的诊断及鉴别诊断。 4.性早熟的治疗原则。,英文关键词,Puberty （青春期） precocious puberty（性早熟） Central precocious puberty（ CPP）（中枢性性早熟）,一、什么是儿童性早熟,儿童性早熟是指女孩在8岁前，男孩在910岁前青春期提前出现第二性征的发育，主要表现为儿童乳房、外生殖器官发育，
2、生长速度加快，血液中性激素指标升高等。可造成体格增长提前，使骨骺愈合提前，最终身高低于正常人，另外性征过早出现也会引起心理的疾病。,下 丘 脑,垂 体,睾丸、卵巢,第二性征,（GnRH）,（LH、FSH）,（E2、T）,-,+,+,下丘脑、垂体性腺轴的启动与调节,正常青春期表现,女性：（平均4年） 乳房出现-阴毛、外生殖器发育-月经 男性：（平均5年以上） 睾丸体积增大-外生殖器发育、变声-成年男性体征 第二性征出现时，儿童身高体重增长加速,二、分类1,正常的生理性青春期出现是由下丘脑-垂体-性腺轴（HPGA）功能活动引起的，性早熟者性功能系统在青春期以前有异常早期活动时，即能早期出现第二性征
3、。按其病因可分为以下几类：,二、分类2,按病理过程的控制机理不同；性早熟总的分为两大类，促性腺激素(GnRH)依赖性(真性)性早熟和非GnRH依赖性(假性)性早熟，前者又称中枢性性早熟(central precocious puberty CPP)或完全性性早熟，后者又称之为外周性性早熟或不完全性性早熟。,二、分类3,GnRH依赖性（中枢性） 特发性 中枢神经系统异常1获得性（化疗、放射、炎症、外伤、手术）2先天性（蛛网膜囊肿 、脑积水、下丘脑错构瘤、中隔神经发育不良、鞍上囊肿）3肿瘤（分泌LH的腺瘤、星形细胞瘤、胶质瘤、错构瘤） 甲状腺功能减低 异位产生促性腺激素分泌的肿瘤,二、分类4,非G
4、nRH依赖性（外周性） 女性同性性早熟 多发性骨纤维发育异常（McCune-Albright syndrome） 自律性卵巢囊肿 卵巢肿瘤（颗粒细胞-卵泡膜上皮细胞瘤、畸胎瘤、绒毛膜上皮瘤-癌等） 女性化肾上腺皮质肿瘤 外源性雌激素（误服药）,中枢性性早熟 外周性性早熟特发性 肾上腺疾病 下丘脑 肾上腺皮质增生症、肾上腺 肿瘤错构瘤、神经母细胞瘤 性腺肿瘤松果体病等，感染、外伤 卵巢颗粒-泡膜细胞瘤头颅化疗、放疗等 畸胎瘤、睾丸间质细胞瘤等 先天畸形 外源性 脑积水、蛛网膜囊肿 含雌激素药物、食物、化妆品等中隔-视中隔发育不全 其他鞍上囊肿等 McCune-Albright综合征 其他 肝胚细
5、胞癌等原发性甲状腺功能减低症 肿瘤（分泌LH的腺瘤、星形细胞瘤、胶质瘤等）,二、分类5,女性异性性早熟 先天性肾上腺皮质增生症 肾上腺肿瘤、卵巢肿瘤 外源性雄激素摄入,二、分类6,男性同性性早熟 家族性高睾酮血症 先天性肾上腺皮质增生症 肾上腺皮质肿瘤 异位分泌HCG的肿瘤 睾丸间质细胞瘤,二、分类7,男性异性性早熟 女性化肾上腺皮质瘤 环状小管性索瘤 外源性雌激素摄入,二、分类8,不完全性（部分性）性早熟 单纯乳房早发育 单纯阴毛早发育 单纯月经早现,三、病理生理1,（一）CPP：在青春期以前，早期分泌促性腺激素激活性腺，促进分泌性类固醇激素，出现第二性征，CPP多见于女性，女与男之比达23
6、:1。正常情况下内分泌系统的激素分泌复杂而严谨，由下丘脑垂体和性腺构成一个互相制约的轴，一旦打破这种制约，性腺分泌激素就会异常。CPP是由于下丘脑-垂体系统早期异常开始分泌LHRH引起，其原因不明时考虑为特发性的性早熟（ICPP）。,三、病理生理2,女孩的CPP80-90%为特发性，而男孩一半以上为器质性病变引起。由于中枢神经系统存在肿瘤、炎症、畸形等病变刺激引起下丘脑-垂体异常，早期释放LHRH，称器质性性早熟。ICPP此类疾病机理不甚明确。,三、病理生理3,青春发动机理从神经生化研究的基础，提出可能涉及四种设想机制：,三、病理生理4,（A）青春未发育前，存在中枢神经系统对下丘脑GnRH释放
7、的抑制信号，青春发动时，该抑制信号解除。 （B）青春发动时出现兴奋GnRH分泌的信号,三、病理生理5,（C）有单一双重效应的信号存在，该信号特点是未发动前抑制下丘脑，待青春发动时转而兴奋，机体有许多因子（包括类固醇、神经介质、肽等）具有此特性。动物实验发现，谷氨酸盐N-甲基-D-天门冬酸（NMDA）受体，对GnRH的分泌在动物成熟前和成熟后显示双向效应，且NMDA双向效应的转换并不依赖性腺激素。,三、病理生理6,（D）松果体分泌的黑素紧张素对下丘脑GnRH释放有抑制作用，推测青春发动与黑素紧张素有关。,三、病理生理7,青春发动除与内源性下丘脑发育的成熟有关，尚有外周环境信号的干预，包括营养、生
8、长、应激、物理活动等。但其可改变性成熟的进程，而非决定青春发育所必需。,三、病理生理8,（二）GnRH非依赖性性早熟此类性早熟不是受控于HPGA轴的真正青春发动，而是与下丘脑GnRH无关的内、外源性性甾体激素水平升高有关。如以上介绍中的一些性腺肿瘤等引起的第二性征异常。,三、病理生理9,（三）部分性性早熟此类早熟下丘脑-垂体、睾丸、卵巢、肾上腺等所有器官内分泌均无异常，仅有阴毛、腋毛或乳房早期发育，而无其它第二性征出现。其发病机理不明，认为可能是HPGA暂时性部分性地激活而分泌较多的FSH，在GnRH兴奋试验中以FSH升高为主。本症可自限但也有部分患儿可转为CPP。,四、临床表现1：,A、CP
9、P：女孩：乳房发育（8y），身高加速，继之阴毛发育，腋毛出现，最终有初潮（1， E2升高。,六、治疗1：,不同类型的性早熟需用不同的相应治疗。 部分性性早熟可观察，充分追踪与ICPP鉴别，肿瘤引起者需手术治疗或放、化疗。,六、治疗2：,ICPP治疗目前治疗的药物有甲孕酮，达那唑，GnRH类似物，但除GnRH类似物外，其它药物不能有效抑制骨龄，改善身高，且长期运用有一定的毒副作用。故如经济条件许可，目前主张应用GnRHa（曲普瑞林）,六、治疗3：,GnRHa是在第6位上D-色氨酸或D-亮氨酸等其它氨基酸置换了天然的L-甘氨酸，此人工取代增加了GnRH的生物活性和半衰期。GnRHa能持续作用于受体
10、，使GnRH受体产生降调节，而使垂体分泌LH细胞对GnRH不敏感，继而LH下降。使性激素分泌显著减少。但其作用是可逆的。,六、治疗4：,此药能有效抑制骨龄的增长。使BA/CA下降，实现CA对BA的追赶。从而成年身高增长。剂量50-80ug/kg/次，每4周1次，对BA13岁者一般不用。 停药后HPGA约一年恢复正常。,小结,女孩在8岁以前、男孩在9岁以前呈现性发育征象，即为性早熟；性激素的分泌受下丘脑-垂体-性腺轴的调节。 性早熟分真性、假性、部分性。 特发性真性性早熟致骨骼成熟过快和骨彀提前愈合导致最终矮小。 促性腺激素释放激素类似物（GnRHa）可以治疗此病，改善身高。,思考题,哪种性早熟
11、病人需要干预治疗？哪种可以 不治疗，暂时观察？,谢谢,生长激素缺乏症,目的与要求,掌握生长激素缺乏症的定义、病因分类，临床特点，诊断方法，鉴别诊断。 熟悉生长激素的生理学。 了解生长激素缺乏症的治疗原则。,重点与难点,生长激素缺乏症的生理及病因分类。 生长激素缺乏症的定义、临床表现及实验室检查。 生长激素缺乏症的诊断、鉴别诊断及治疗原则。,英文关键词,Growth hormone deficiency(GHD)(生长激素缺乏症） Growth hormone-releasing hormone(GHRH) (促生长素释放激素） Hypothalamus(下丘脑）、pituitary(垂体),生
12、长激素缺乏症（GHD）,概述和定义：儿童身高处于同年龄、同性别正常健康儿童生长曲线第三百分位数以下或低于两个标准差者为身材矮小，因生长激素（GH）不足所致者也称为生长激素缺乏症或垂体性侏儒。,GHD的病理生理,大脑皮层 多巴胺、5-羟色胺、去甲肾上腺素 等+ 下丘脑 GHRH、GHRIH(SS)-垂 体 GH -肝 IGF,靶腺组织,肌肉、软骨细胞等,GHD的病因及分类,原发性：遗传、特发性GH神经分泌功能障碍（GHND）、下丘脑垂体发育异常等。 继发性：肿瘤、放射损伤、头部创伤、颅内感染、浸润病变。 暂时性及其它：精神因素、GH分子结构异常、生物活性减低、 GH受体缺陷（Laron Syn）
13、、IGF受体缺陷（非洲Pygmy人）。,临 床 表 现,男孩多于女孩、1岁后呈现生长缓慢、年增长值3cm，身高在第3百分位以下。 骨龄落后，面容幼稚，身材匀称，智力正常，皮下脂肪较多。 可伴有ACTH、TSH、GnRH缺乏。 继发性者依发生原因而定，可伴有相应疾病症状。,临 床 表 现,男，3岁，2岁起发现生长缓慢，年增长值1-2cm，匀称身材，圆脸，患儿智力正常，骨龄落后，身高67cm，可伴有垂体其他激素的缺乏。,实验室检查,刺激试验： 1.生理性：运动、睡眠 2.药物刺激：胰岛素、左旋多巴、可乐定、精氨酸。 血清IGF-1测定、 IGFBP测定 其他内分泌检查：TSH、TRH、LHRH等 影象学检查：CT、 MRI,
