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1、常见胸部影像学检查技术的选择及其临床应用,山东省千佛山医院影像科 王新怡,随着影像诊断方法的不断发展，充分了解、掌握各种影像检查适用范围、价值 本着有效、安全、经济、简便的原则，提出影像检查的程序，已成为应该掌握的基本知识和日常工作中面临的重耍课题,诸多医学成像技术都可用于胸部疾病的诊断，但如何合理利用这些成像技术，做到既经济又省时、既简便又准确是临床上经常遇到的问题。 掌握影像成像原理和各影像成像技术在胸部应用的优势和限度十分必要。,什么叫比较影像学?随着影像学技术的飞跃发展，影像学检查的手 段日益增多。比较影像学则是研究如何利用各种检 查的优势，选择有效、精确、合理的方法、方式及 检查次序
2、，使疾病得到正确的、及时的诊断。这一 问题，对于影像科和临床 科的医生，都应该给予足 够的重视。,现代影像学简介,伦琴1895年发现X线，不久X线就被用于对人体检查，形成了放射诊断学 20世纪50、60年代超声与核素扫描应用于人体检查 70、80年代相继出现了X线计算机体层成像(CT)、磁共振成像(MRI)和发射体层成像（ECT) 仅100年的时间就形成了现代经典影像学,现代影像学组成,放射诊断学（diagnostic radiography) 超声成像（ultrasonography,USG) 核素医学 (nuclear medicine): X线计算机体层成像（X-ray computed
3、 tomography,X-ray CT,CT) 磁共振成像（magnetic resonance image,MRI) 发射体层成像（emission computed tomography,ECT) 单光子发射体层成像（single photon emission computed tomography SPECT) 正电子发射体层成像（positron emission tomography,PET) 介入放射学（interventional radiology) 分子影像学（molecular imaging）,常规X线检查,X线在医学诊断中的应用,X线透视： X线摄影：CR、DR，高
4、kV摄影、放大摄影、软线摄影、体层摄影等 X线造影：指胃肠道、胆系、泌尿系、蛛网膜腔、血管、支气管、关节腔 、子宫输卵管、淋巴等,4、X线检查应用于临床已近百年，尽管现代影像学技术（如CT、MRI）飞速进步，但并不能完全取代X线检查 5、X线检查具有成像清晰、经济、便宜的优点，因此目前仍是影像诊断中使用较多和最基本的方法,胸部X线检查适应症,肺部疾病（肿瘤、结核、肺炎等） 纵隔（包括心脏、大血管）病变 胸腔病变 胸部骨骼及软组织病变（外伤、肿瘤、炎症等）,X线检查优点,X线胸片经济简便、应用广泛、整体感强，是胸部疾病诊断的基本方法 X线检查的目的主要是 明确胸部是正常还是异常 对肺部病变进行动
5、态观察或判断疗效 了解术后改变或术后病变的复发情况 健康普查可早期发现症状不明显的疾病,X线分析与诊断,1、了解病人的一般资料（性别、年龄、主诉、病史等） 2、注意图像质量是否符合要求 3、顺序观察图像 4、全面分析异常表现,全面分析异常表现,1、病变的位置和分布 2、病变的数目 3、病变的形状 4、病变的边缘 5、病变的密度 6、邻近器官和组织的改变 7、器官功能改变,X线诊断注意点,1、年龄 2、性别 3、职业史和接触史 4、生长和居住地区 5、结合其他重要检查,X线诊断结果,1、 肯定性诊断 2、 否定性诊断 3、 可能性诊断,经济简便的胸部疾病诊断基本方法,胸廓软组织 骨性胸廓 胸膜
6、气管和支气管 肺和肺门 纵隔 横膈,了解胸部有无病变,右肺上叶肺不张,右肺鳞癌,双肺多发转移瘤,查体发现左肺下叶结节 术后病理：肺癌,健康普查发现症状不明显疾病,较小的病灶或复杂骨胳的病灶由于重叠结构的掩盖，X线平片可能难于显示或显示不清 尚不能清楚显示肺部微小和隐匿部位（如脊柱旁沟的肺内）病灶，也不能完全显示气管或支气管内的某些病变，必须用特殊摄影或造影检查才能显示 X线检查发现胸部异常改变，在明确发生改变的原因及了解病变细节方面有一定局限性,X线检查缺点,X光片显示前上纵隔增宽，需进一步检查,增强CT及MRI均显示病变为胸内甲状腺肿,X线计算机体层成像（CT）,CT的发展史,1972年 H
7、ounsfield 第一台CT1974年 全身CT问世 1985年 滑环问世，单向连续扫描实现1989年 螺旋扫描CT问世1992年 双层螺旋推出，多层螺旋的先驱1998年 四家公司同时推出多（四）层螺旋2000年 8层螺旋2002年 16层2004年 64层2005年 双源CT256层，640层，？,胸部CT检查适应症,肺部疾病（肿瘤、结核、肺炎等） 纵隔（包括心脏、大血管）病变 胸腔病变 胸部骨骼及软组织病变（外伤、肿瘤、炎症等）,CT检查优点,CT对组织的密度分辨率较高，且为横断面扫描，可直接观察到病变本身，避免了重叠结构的影响 CT检查易于发现胸部病变和显示病变特征，可用于X线胸片诊断
8、困难的病变的检查 应用增强扫描、动态扫描以了解病变的血供情况，提高了肿瘤的发现率和确诊率 可显示心影后及后肋隔角等处隐匿性病灶，减少漏诊，提高病变检出率 CT图像可以任意角度进行二维、三维重建，更加清晰显示病变特点及与周围结构关系 CT扫描可观察肿瘤的部位、大小、数目、形态，肿瘤内出血、坏死、囊变、钙化，肿瘤周围组织水肿以及注射造影剂后的强化等多方面情况从而对肿瘤作出定位和定性诊断 多层CT的低剂量扫描可用于肺癌的普查,（一）普通CT扫描平扫、增强（强化）、造影（CTA）（二）高分辨力扫描（三）CT新技术图像后处理仿真内镜功能：模拟内镜检查,CT检查技术,横断面图像，无重叠影响，准确显示胸部细
9、微结构,准确显示病变特征,右肺周围型肺癌,CT图像准确显示病变特征，包括短细毛刺、分叶、胸膜牵拉，气管中断等，提供信息明显多于常规胸片,高分辨率肺CT清晰显示肺部细微结构及病变,小叶动脉,小叶静脉,小叶间隔,叶间裂,重建技术,MPR CPR MIP VRT 仿真内窥镜（VE）,任意角度进行二维、三维重建,肺结节评估,气管占位（VE）,支扩合并感染(MinIP),MPR的优点 图像质量高。螺旋CT获得的是连续无间隔的容积数据， 应用范围大。螺旋CT扫描速度快，扫描时间短，可在一次屏气状态完成数据的采集，因此可以消除因呼吸运动引起的伪影，在胸部能形成有价值的MPR图像。 快速重建，快速显示。 MP
10、R包括横断面、冠状面、矢状面、任意斜面及曲面重组成像，能多方位、多角度地显示解剖结构给形态。,常规剂量（2.8mSv）,超低剂量（0.28mSv）,超低剂量情况下，图像噪声增加，仍然清晰显示肺内小结节,胸部低剂量成像,CT技术的最新进展：能谱CT,能谱CT,不同物质对于不同能量的线的吸收特征是不同的不同keV 的单能量图像非kVp（电压）40-140 keV 的101个单能量图像,成像基础,“能”,“谱”,能谱CT,单光子成像 能谱分析 MARS技术 能谱物质分离,组织结构分辨能力明显提高,发现常规CT不能发现的小病灶、早期病灶 判定组织特性 分辨病变的良恶性 实现肿瘤组织的定性、定级分析,C
11、T扫描易受到某些脏器生理活动的影响，如呼吸运动、心脏搏动等，形成伪影，影响观察 对空腔脏器的病变，如食管，由于壁薄，再加呼吸道内气体、消化液和食物残渣的影响，给诊断带来困难，尤其对早期的肿瘤，发现更难 对于较小病灶，由于存在部分容积效应，容易漏诊 对于某些与正常组织密度相等（或相近）、强化程度不明显的肿瘤，往往难以诊断 有些部位的病变容易受周围组织（如骨骼）产生的伪影影响，有些肿瘤手术后常留下金属异物，亦产生伪迹，影响观察 检查费用相对较贵，辐射剂量相对高,CT检查缺点查,磁共振成像,多参数成像：T1，T2，Pd 多方位成像：横断面，冠状面，矢状面、任何方向断面 流动效应 软组织分辨率高 对钙
12、化不敏感、显示骨组织差 检查时间长，伪影 对体内存在金属异物者检查的限制,MR图像特点,胸部MRI检查适应症,肺内小病灶效果差，主要用于较大占位性病灶的定性诊断 多用于心脏大血管、纵隔及肺门病变的检查,MRI检查前准备,病人进入检查室以前，必须取出身上的一切金属物品，如手表、钥匙、钢笔、硬币、眼镜以及各种磁卡等。 对幼儿、烦躁不安和忧郁恐惧症病人给与适量镇静剂。,MRI检查的禁忌症,带有心脏起搏器者 做过动脉瘤手术后有动脉夹者 有眼球金属异物者 危重病人带有各种抢救设备者 体内有各种金属植入物的患者检查时要谨慎,MRI检查是多参数成像，可以获得不同加权因素的图像，有利于病变性质的判断；也可多平
13、面成像，可直观地了解病变的范围、起源和侵犯的结构等 在胸部检查中，多用于纵隔和肺门病变的诊断 对肺内占位性病变，主要依靠不同序列信号特点，辅助判断病变组成成分及良恶性等 了解肺部病变对纵隔的侵袭情况，了解纵隔病变对心脏大血管的侵袭情况。鉴别纵隔或肺门病变是血管性还是非血管性，不使用对比剂也可显示纵隔或/和肺门的淋巴结肿大 根据T1WI、T2WI信号表现推测胸水成分 MRI与CT不同，没有骨伪影的干扰，靠近骨骼的病变可显示 无放射线损害,MRI检查优点查,多角度准确显示纵隔内心脏、大血管、气管、食管等结构,DWI,T2FS,T2,T1FS,T2,T1+C,T1+C,无需造影剂判断病变性质（肿块o
14、r血管）,右肺下叶中心型肺癌，侵犯左心房,扫描所需时间长，对不配合的病人检查困难 对于肺部，由于呼吸运动以及肺泡内氢质子密度很低等原因，所得MR信号弱，难以显示肺的微细结构，成像效果不满意 显示病灶的钙化不敏感 显示胸部骨折及气胸有一定的局限性 心跳和呼吸运动易引起伪影，影响图像的观察与分析,MRI检查缺点查,超声检查,超声检查优点,超声为无创价性检查且操作简便，效果快捷、易为患者所接受。 主要适应证为胸壁良、恶性肿瘤、胸壁感染、胸膜病变及浅表的肺肿物。 介入超声应用于超声引导经皮穿刺胸壁、胸膜、肺及纵隔占位病变组织活检及细胞学检查；胸腔积液、脓胸和肺癌定位穿刺抽液、置管引流及注药治疗；肺脓肿
15、超声引导穿刺抽吸及引流等。,超声检查优点,超声不足之处是在胸部的应用历史不长，尚缺乏经 含气的肺组织和胸部骨骼时将入射超声全反射，所以其应用受到较大的限制,如何选择影像学检查方法?,胸部影像检查的优选,因地而异 因时而异 因病而异 因人而异,因地而异,目前由于各地经济发展不平衡，并不是每个医疗单位或医疗部门均具备前述这些成像设备因此进行检查优选的时候，要因地制宜，根据本地区、本单位的实际情况出发，进行优选,因地而异查,因时而异,疾病的发生发展是有其过程和规律的如大叶性肺炎的充血期，如用X线检查多无异常所见，但应用高分辨力CT多能发现异常如胸部严重创伤的患者，时间性很强，那么应首选X线检查,因病而异,什么疾病选用什么检查这一问题非常重要 如MRI不能观察慢性支气管炎、肺气肿、气胸、肺粟粒性病变等 对于肺内小结节转移灶的显示，选用CT为最佳 疑肺门淋巴结肿大可直接选用 MRI 对胸膜肥厚、粘连与钙化的显示，MRI不如X线和 CT MRI显示纵隔病变与血管性病变、鉴别横膈上、下病变明显有优势,因人而异,一般来说，影像学检查的选择原则应该先简单后复杂，先经济后昂贵 由于患者间的经济状况有很大的不同，患者的需求也不一样，各种影像学检查的费用差别也较大 所以在进行检查优选的时候，必须同时考虑患者的经济承受能力，也可在向患者充分说明各种影像成像技术的优势与限度的基础上，让患者选择检查方法,
