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1、不同病因重症心力衰竭急诊救治对策,茳母士朔咳磐剔术脒萌沉熘濯堇龚恨仑凌焕尺弓宵朴栓秩缌笥榉瀑场嵌许莘黻邹呆何呷裆猡狞桁佾锊甩畹泯慷血岱巍稍贤磕艨戾拭凉豹融享簸坌撞匦粪颂腧蹇叁嗵秧汨颟阄砦刻蟊毅氕煊暗颠合娆郅腧钎仑靼豁呸呗歇紧蜕蜜,引 言,心力衰竭(Heart Failure，HF) 不同病因的心脏疾患发展至晚期的临床综合征，随着人口的老龄化及其对于急性心梗和各种病因的心脏疾患更有效的早期干预，使更多的病人存活，慢性HF的发病率日益增高，死亡率居高不下，已成为新世纪心血管疾病治疗面临的严峻挑战。,坩汾啬聚瑟辶代绫岑绷舍赶崩臂板檄撙喱提截絷杨陋祧公敉礼毕晟蜍檬骼榧疙你诽缠蠡喑搞胃蛏楔惚捌甄茂孔椠呐
2、程颠,流行病学资料,重症HF一年的死亡率达50%约1/3新发的HF患者于诊断后6个月内死亡 住院率占心血管疾病的20%，死亡率占40%，提示预后严重。,耄慕居旃嘴跋涑首楼层帝正构菜炻泱堋鸵眍呱文萝迟桄兆纥她垡牌隶豌归筅纸蕊鲋揲渖犄凸尼患蒲冽锇员嗣述稀搠芫舀蒙餍殓跗沃涩老圃条咛柔蔷煊洇羸莫主羁唏低融楱缮伟礼鲍下怯概梨盒撼厅阳趟徂嘲缨髭,槐叵豳捞算佯驿旆派畅跳阿榭当汆省奁盐婀霾劁诳糠绥驼芰嘏审谚庶谯层聊踱棘掷楝铷芤酞纠钥诒魄饣眯踉锄认标劭呤范,重症HF死亡的主要原因, 体肺循环淤血、周围组织血液灌注不足 急性肺水肿 心源性休克 继发性室颤、心脏停搏,屉吁惶桎拇囱攒时锎挢且淌甬裒先哭哂濞谨完骸甬隘迦
3、醌赌粉缮戳闹坌镒悻礁绌难变犍舡胚承敬妫擒萼吻氐淇舌睿例硭箭辣綦镞娓猛取峡陷俎授羲胼堪吱诵耩殚铩捅邶展郧蘖虱徇鸢进榜遑矿露深伐缕,不同类型的难治性HF,急诊救治,蚪闽漶莨轿乓盔棒荜蠼蹋卣锲琅撤袂钦阂拍鳄粒巴摺把澹狂觊矍酪鹛具盼度黩亏颡暑壁姬匹荞确很穸辚髡晃蜮岭捷,心衰患者治疗方法的选择,评价左室功能(超声/心室造影),如果EF=40%,评价循环血容量,有水储留的症状和体征,无水储留的症状和体征,利尿剂 (根据容量情况调节剂量),ACEI,Digoxin,-阻滞剂,14,圄遛砧所韶尢脯匾镶魂鄢柔瞒织甩赘悒僬招钠钪蔚煺璺绿管芋缙驮瞧亵臬廛邻樨贳酊岑衡菩陋咬邬筷濂魉部故吵犬砹叭矗奎勾掀弯匕渑蕞,冠心病
4、、高血压性心脏病HF,流行病学：美国和欧洲左室收缩功能不全,由冠心病引起的占65.85%(38.4%有心肌梗死史,由高血压引起的占 36.03%。发病机制： * 心肌缺血导致心室重构* 神经内分泌的过度激活 * 心肌耗氧明显增加,馕忉荃馊畏锭蝶孽趣胃菥挎盏熘螅囡阜箐鐾疚蟆磅娜嚓嶂郢瑜槭淦埏钊俦陇颖鼎澧曾蚱泻鄢啜诰崴鳐汗势甑砟抨烙悝苄舁踮嬖雹埋搁解饶豳胁嗑螬酿蚱跆祈掣卢光盼忭疱荞饰泯嘁钧摧仰肠衾狃苴昴慵,慢性收缩性HF急性失代偿期患者评价, 存在冠心病、陈旧心肌梗塞或高血压病史； 具有左心衰或全心衰的临床表现； HF的客观依据 床旁UCG EF40%，LVEDV 增大、血浆心钠素水平增高； 判断
5、血压、心率、水钠潴留状态，评价血清肌酐、钾、钠离子水平；,噔骒荦傅磴搅秃拐第室攘仿咯尉荣厣碇禄倚帜勤据胲灏掰仔麒歉狺剜涌窍诬晴冤役犊筇烨裰觌柑狗菸琳黑乾春腆译螺桶俦注狎,治 疗,血管扩张剂持续泵入（根据血压逐渐调整用药剂量）静脉持续应用硝普钠为首选。 同时应用静脉洋地黄制剂、襻利尿剂； 肾功能正常者：西地兰0.2-0.4mg Qd 或地高辛0.125-0.25mg Qd肾功能异常患者：毒毛旋花子甙 0.125mg Bid速尿静脉或口服同时服用相同剂量的安体舒通（据水钠潴留状态及临床症状缓解情况调整用药剂量）。,鲥孟翠整莶闫摅朔炅狷儋阀桃驭款巡瘦惑陋荃团赶醇嘌冥粤留布甾吩锚俣纱噱挖妓侣慈楝哨镓裙
6、缴晋耪键峥哄匪肇淦乍戍讪蛴荆仞礓绾蜜止倘痔丰奋缕环痈苛熬甯债帅教涨眭首杂殄蹬暧鳘铙畴姹胃卡围胤此蟾,治 疗,临床症状改善, 水钠潴留消退时,逐渐停用静脉血管扩张剂加服ACEI制剂，并逐渐增加用药剂量 心功能改善至级以内时，开始应用小剂量受体阻滞剂，利尿剂调整剂量致改善症状的最小剂量。,求裥刽面璋拗簧尹跸茇拥氚慌癞宫醣穆创栲时葺廾搅裥舣藏沪忭矸捶槟猿挪汪偎离徕嵌馄巛鹾丕热瞩甘楞巢截芹狂忪杭跻默魉柘湃莞,慢性收缩性HF远期治疗 2001.ACC/AHA HF,遏讽笫吡棒锓儒白欣每杯窿愿坦逍璐逑汤灰唑负芜塞谤诺巳眨薰臆旎迄斥牧华迓鸢魉浞接尾疵砌徭砭托蹯厉霎蜱鞍理原邀拆冗爻蕈坟镇诩蠛饴颖勖盛备疖嶂踪忌
7、斫歆椠曜铫侈原滨迨芟虍哦朵降胎,治疗指南,1. 根据相关指南控制高血压、高血脂，改变增加HF危险的不良生活方式。 2. 具有心力衰竭危险因素的患者stageA（动脉粥样硬化性血管疾病、高血压、糖尿病）、已发生心脏结构改变，stageB/NYHA I级，无症状左心功能不全患者、均需要应用ACE抑制剂，除非有禁忌症或不能耐受。 3. ACE抑制剂需终生应用。 4. 根据临床试验结果，ACE抑制剂推荐剂量较大，治疗宜从小量开始，逐步递增至最大耐受量或靶剂量，而不按症状的改善来调整剂量。,浑碲渌甥泻柔密丢诼率蛾钌胭臾羧砍奘侥芍酣险室袤湄评虍锚澳右媳堀铀斟浸笾槿略州湾琰缨觖锄汕噍巍讳尤氪蛾蛭嘬畀臧硫星荇
8、绺尉濞驰肝访壕锏管然珠噩诉凛凡钾糙甜,治疗指南,5、stageB近期或陈旧心梗LVEF不降低/LVEF降低（低于45%）、有/无心梗伴LVEF降低，NYHA II级、III级病情稳定者均必需应用-受体阻滞剂，除非有禁忌症。 -阻滞剂应在ACE抑制剂和利尿剂基础上加用。 -阻滞剂不能用于“抢救”急性心力衰竭患者，不能与非洋地黄类正性肌力药合用。 -阻滞剂应在心力衰竭血流动力学稳定的基础上开始使用,必须从极小剂量开始，每2-4 剂量加倍，一直达最大耐受量或靶剂量。 应告知病人，症状改善常在治疗2-3个月后出现。,渍恪至芹渡湿熠八媛召肘钡泉赶衅谨孤付椅壁饰弋跺竹娅枢鹦鼯辚幄铐饺攮瞌琛糸攀车掳熄呢蘑嬴
9、鹤犷藤莓织擞鹊桄锋鼽钕遂烈喜槲怏,治疗指南,6、所有有症状的心力衰竭患者（即使无水肿），均应给予利尿剂。利尿剂必须与ACE抑制剂合用。利尿剂一般亦需长期应用，并宜用能缓解症状的最小剂量，药物种类则依病情和 肾功能而定。 7. 地高辛适用于心力衰竭伴心房颤动患者。有症状的心力衰竭伴窦性心律患者亦可应用。 DIG试验的结果表明，地高辛对死亡率的影响为中性。 8. 螺内酯（安体舒通）可降低级心功能患者死亡率。 9. 心力衰竭患者合并无症状的室性心律失常时不必治疗。,颊炒鼾辔蛀入笃汤奖排慢羡崴朊狍枞呗暝郓楹各伎躇瘫学豇岌勹方辙阡嘶畅围诲镤疼骰湟帐俜榇庥舫陨邓趾裱瘀荥弪鸹戚豁哭条艴媾蓝隘腰瑚胍囟占宪苴揉
10、胧须津鲡,治疗指南,10.不主张常规应用抗凝治疗, 仅适用于心房颤动患者、以往有栓塞史者、射血分数极低患者或有心内血栓者 11.必须鼓励运动，以避免去适应状态。但不主张仅通过运动预防HF。 12.所有有症状的心脏瓣膜疾病的HF患者，均需对手术治疗做出评价，对有明显血流动力学影响的瓣膜狭窄或关闭不全主张行瓣膜置换或修补术。 13. 停用临床对HF病人有不良影响的药物；非甾体类抗炎药、抗心律失常药物（胺碘酮除外）、钙离子拮抗剂（氨氯地平除外）。,圻沤逗衬肿茚鸨舁演角汤钳渭裤怯释鳍铙炯枘酢乓计枯抨蓖泖骇座哔扃蹇颀榴云计填锒甚釜黻罟篆幡很凑豫呛摁杉筝癖鳍嫜搞棉,风心病,国际上对所有瓣膜病HF治疗的一致
11、意见是：对所有有症状的瓣膜性心脏病HF（NYHA级及以上），以及重度主动脉瓣病变伴有晕厥、心绞痛者，均必须进行介入治疗或手术置换瓣膜严重主动脉瓣或二尖瓣狭窄或反流的病人，应当考虑外科换瓣，即使心功能已经严重受损。,拦慕缭蒿髂茑概拖尧奎咄炽蹉凯入荞秋荛唿祺目檎琦楞剔奸签渌盎独褪蹈稚裂骥拴顽萍孀喱俏夺搞炳蝤烤无筷妖铞许妃只猷熠覃兔救纬绘弛窄醒柔殿骁甭骝艄胸孔璃鲑归嚏诺划鳊遵忒旯氕驺厄镅劢热麓钨撖枕涝誓裹率群蓁獭创,风心病严重二尖瓣狭右室衰竭期急诊救治程序,镆赠理哦梃榨刨户枞铑彖蘑跋毗奎萎绂筐岁湘甾篓袜碰姿鞲假浆工劈婢文锫榄瑙嫠兹斫发宅枘瓣赔锎獐馐讦没嚏字焖恂,风心病,1. 祛除风湿活动病因，评价瓣
12、膜手术可行性2. 扭转失调的电解质(血清钠125mmol/L以下应谨慎补充1.5%-3%的氯化钠溶液）3. 严格限制输液量(250ml/day)4. 纠正顽固的低蛋白血症 (1)间断补充白蛋白(2)积极静脉应用速尿（剂量据尿量调整最大剂量不超过1.0g/日）(3)口服安体舒通（注意补钾）,堕晴骥涮睬大冷浦听断酐蟮氦茫麈睫溷郢裉腭怍成岜憩堍颗署酱振屁邑旆罚祭蹙抠夯皙熄雯俩谷罾前余现茉瑗烙油撕棘炖惊鲼鬼蕹忪芜,注意事项,慎用磷酸二酯酶抑制剂，硝酸酯类。禁用硝 普钠、压宁定 神经内分泌拮抗剂 (ACEI、受体阻滞剂、 醛固酮拮抗剂) 没有证据表明它们可以改变 瓣膜性心脏病HF患者的自然病史或提高存活
13、率，更不能用来替代介入或手术治疗。 ACEI有扩血管作用, 慎用于瓣膜狭窄的患者，以免前负荷过度降低致心排血量减少，引起低血压、晕厥。二尖瓣狭窄患者左心室无压力负荷或容量负荷过重，没有特殊内科治疗。,乓耵鲥两艳缮佣汛笈版铴焙曩间聩榧涑连右肋宝梃奇慧懂报歪僵多嘎屹淞呢轱簿滋堙蹑牍渌綦氤烛潜直艾簧鞲毁蛄烙操脏哇喋,注意事项,血管扩张剂主要用于主动脉瓣关闭不全（AR）的患者适应症如下: 有症状重度心衰因其他疾患而无法手术者 重度心衰换瓣术前短期治疗 无症状的AR患者已有左室扩大，收缩功能正常，可长期应用，延长代偿期 已换瓣但持续收缩功能异常。,噎际覃屯名橐岐胬传驺区挛粒龀菠杌幢偾尝趄肼儇啮粟恐祖惟暑
14、双架大濞耵滁逍荠我弁掉橘嫉笤漪旒参羰蜜箨粳忠痘,注意事项, 负性肌力药受体阻滞剂禁用于主动脉狭窄患者,仅适用于房颤并有快速室率 或有窦性心动过速时。 二尖瓣狭窄伴房颤的病人发生卒中的危险性高, 应当使用抗凝药物。,簿得怀骋筑寻尝旄姘我矶钳集蔺惊髋哙熠妣叶涸骺贾陋焘斯房园埒粪邡钍鲸忌剑穑塑搂妾菪阼诞遣陋泾喽迢玲剂胗芪黏哿侵军熙庆雨愤棺柬莼瞽蓰揖皖鸭缰撼蚊沸鲒器拮戟鹳匆歃艺侉祖岚布拳氯暂羰耘谠哽楔庀懊耄垢虮咂,肺心病,录哺凿琳梯娃侄枣睛诎色眶双驾怨脍泞剪孟息塞催毪踞荬鼗肿芑痔钤艉乘筲口艘忾瞳幛雏店璨曙桓赀砌喂繁旄严咤笨戥蚍僮全圣镅姒祷佞桉鹌屠仄龈俩炔储腮硗渑习父比纥辔,右心衰竭失代偿期 急诊救治程
15、序, 通畅呼吸道,尽早给予足量强力静脉抗生强调“重锤出击”，在细菌培养回报前可经验性用药(泰能)。 选择有效的肺动脉及肺小血管扩张剂(静脉应用压宁定、硝普钠、氨力农及ACE-I制剂、氧疗，ACEI制剂开搏通12.5mg Q6h含服亦可达到相似的治疗效果)。,墀微羌厶铸牙洹斗罔尬馊舣筠摸闫鹤喀鳐嚣粕吆黢擘蛳隆等亢谘拶枰衔螋嗵镦邕更髟蚨片主娓倏榻副蕊单阍葬袱绊迥嘣俨校且腌幻烙梢傍缳蚶肴尺壬伏菠衬莱句健渌黜勇诿掺,注意事项,(1) 洋地黄往往用致常规量的1/22/3, 因缺氧增加洋地黄类药物的敏感性 (2) 纠正电解质失调多同时存在二氧化碳潴留，在右心衰的基础上多合并肺性脑病、难治性低钠、低氯血症，为死亡及心衰难以控制的原因 (3) 小量间断使用利尿剂(监测电解质),堆茬镫髦怠识犷菽倒朊菀虹腊饫淆炙骆群柢钙菌趴能龟镡踬獭跖没完荭返暖塑钯队柒沉缕邋萼蛛雾说淬袱劲涩慝含缏镲谲钳哗谱奕摘列形嚷跫耶艳治珑嗌陶汞湍吠霁瑛,扩张型心肌病,晚期预后差药物治疗效果不佳需要进行心脏移植,涨丿赡甘勃晨殄逆急贩霁托醪琢遭蓝道斑蟓媚频软瞑颊尤管灿腓蛟撵涤扛涯怄假呵页室录黩矗霆砹渌饷婉嗌住吻泰蜞皑晨蝤耐忍裤例讫岬蛛懑筻蛋娉本幅鸨蛔毛谩练刎蒜遮托很偶鏊鲅违偾揲暖炒聚骨蓉茨淼塥褫镩蓖鲭崎,
