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1、重度颅脑损伤病人的护理,神经外科,刘彦青,一、定义 二、分类 三、治疗四、护理五、预后,内容,一、定义,头部因遭受外来直接或间接暴力所造成的损害,二、分类,颅脑损伤,头皮损伤,颅骨损伤,脑损伤,血肿,裂伤,撕脱伤,二、分类,颅脑损伤,头皮损伤,颅骨损伤,脑损伤,前颅底,中颅底,后颅底,部位,形态,线形,凹陷形,粉碎形,颅盖骨,颅底骨,二、分类,颅脑损伤,头皮损伤,颅骨损伤,脑损伤,脑震荡,脑挫裂伤,脑干损伤,原发性,颅内血肿,继发性,脑水肿,三、治疗,止血 复位 减压 抗感染 抗癫痫,四、护理,现场急救临床观察 不容忽视的五查,建立静脉通路,处理伤口,呼吸道通畅,不容忽视的五查,（一）神志 （
2、二）瞳孔 （三）血压 （四）呼吸 （五）脉搏,（一）、神志,指对周围环境和自身状态的识别与觉察能力。,清醒 嗜睡 模糊 浅昏迷 昏迷 深昏迷,意识障碍的分类,嗜睡：患者对外界认知能力轻度下降，受刺激能觉醒，对答切题。模糊：对外界认知能力进一步下降，受刺激后对答不切题。浅昏迷：认知能力明显障碍，对疼痛刺激肢体有逃避反应，可有发音，但不能言语。,意识障碍的分类,昏迷：认知能力明显障碍，对疼 痛刺激有肢体反应，无发音。 深昏迷：对外界认知能力完全障 碍，对任何刺激均无反应。,鉴别要点,声光：模糊与浅昏迷 疼痛：浅昏迷与昏迷 运动：昏迷与重度昏迷 生命体征,GCS评分,儿童(4岁)GCS评分,运动 同
3、上。语言 5 - 微笑，声音定位，注视物体，互动4 - 哭闹，但可以安慰；不正确的互动3 - 对安慰异常反应，呻吟2 - 无法安慰1 - 无语言反应睁眼同上。,2018/9/27,24,（二）、瞳孔,正常：2-5mm 变小：虹膜炎症、中毒、药物反应 变大：外伤、神经刺激、青光眼、药物（可卡因、阿托品） 不等大：颅内病变 光反应：灵敏、迟钝、消失,有机磷类,吗啡,氯丙嗪,毛果芸香碱,瞳 孔,是血管膜的前部，位于角膜后方，为冠状位圆盘形虹膜中央有一圆孔称瞳孔。,正常情况下位置居中，边缘整齐，两侧等大等圆。普通光线下，正常瞳孔的直径一般为25mm，大于5mm为瞳孔扩大，直径小于2mm为瞳孔缩小。,虹
4、膜内有两种不同方向的平滑肌：一种是环形，环绕在瞳孔周围，收缩时使瞳孔缩小，称瞳孔括约肌，受动眼N支配 ；另一种是辐射状，收缩时使瞳孔开大，称瞳孔开大肌，受交感N支配。,观察瞳孔时要注意其大小、形状，双侧是否等大及边缘是否整齐。检查时可令病人向远方注视，用手电光从侧面照射瞳孔，正常瞳孔应缩小，当一眼受光刺激引起该眼瞳孔收缩（直接对光反应），同时也使另一侧瞳孔收缩（间接对光反应）。瞳孔直接对光放射迟钝或消失，表示视N受损，直接、间接反应都迟钝或消失表示动眼N受损。,除眼疾以外，瞳孔的大小变化常见于以下病理情况： 双侧瞳孔扩大见于脑疝、脑缺氧、阿托品毒及濒死状态等； 一侧瞳孔散大常见于同侧颞叶钩回疝
5、形成及动眼神经麻痹等；,双侧瞳孔缩小见于脑桥基底部出血，有机磷农药、氯丙嗪、吗啡及碱中毒等； 单侧瞳孔缩小常见于同侧颞叶钩回疝早期及交感N麻痹等。,注意： 主诉头痛、呕吐时； 患者由安静转为躁动，或由躁动转为安静； 鼾声呼吸时应密切注意观察神志瞳孔变化；,按意识障碍由浅变深（嗜睡、模糊、昏睡、浅昏迷、深昏迷）瞳孔对光反射变迟钝或消失及大小异常时（特别是一侧瞳孔进行性散大）及时报告医生处理。,（三）、血压,正常 升高 降低,836,正常血压,正常血压 收缩压 90139mmHg（1218.5kPa） 舒张压 6089mmHg （811.8kPa） 脉 压 3040mmHg （45.3kPa) 换
6、 算 kPa7.5 = mmHg ；mmHg0.13 = kPa,动脉血压监护,可作为了解病人有效循环状态的主要指标 （1）血压过高：一过性升高应激颅内高压脑血管痉挛血压过高可导致损伤部位局部过度充血或出血,血压过低,见于有效循环血量不足、脑干功能衰竭 当BP77mmHg时，脑的血流灌注量将严重不足。 当BP40mmHg时，脑组织完全缺血缺氧。 长期低血压，加重脑水肿。,（四）、呼吸,正常 变快 变慢 不规则,840,正常呼吸及生理变化,呼吸过程 外呼吸（external respiration) 肺通气 肺换气 气体运输(gas transport) 内呼吸 (internal respir
7、ation),841,正常呼吸及生理变化,呼吸运动的调节 呼吸中枢：延髓和脑桥是产生基本呼吸节律性部位；大脑皮质随意控制呼吸运动 呼吸的反射性调节 肺牵张反射 呼吸肌本体感受性反射 防御性呼吸反射：咳嗽反射、喷嚏反射,842,正常呼吸及生理变化,正常呼吸 频率1620 次/分，节律规则，呼吸运动均匀无声且不费力 呼吸与脉搏比为1:4 男性及儿童以腹式呼吸为主，女性以胸式呼吸为主,843,呼吸的生理变化,年龄：年龄越小呼吸频率越快 活动：剧烈动呼吸加深加快；休息和睡眠时呼吸减慢 情绪,844,呼吸的生理变化,性别：女性比男性稍快 血压：血压升高呼吸减慢减弱；血压降低呼吸加快加强 环境,845,异
8、常呼吸的评估及护理,异常呼吸的评估 频率异常 深度异常 节律异常,声音异常 形态异常 呼吸困难,846,（一）频率异常,呼吸过速 ( tachypnea，气促) 特点：呼吸频率24 次/分 见于发热、疼痛、甲亢 体温每升高1，呼吸频率增加34次/分 呼吸过缓 (bradypnea) 特点：呼吸频率12次/分 见于颅内压增高、巴比妥类药物中毒,847,（二）深度异常,深度呼吸 又称库斯莫(Kussmauls)呼吸 特点：深而规则的大呼吸 见于糖尿病酮症酸中毒和尿毒症酸中毒 浅快呼吸 特点：浅表而不规则 见于呼吸肌麻痹、肺与胸膜疾病、濒死者,848,（三）节律异常,潮式呼吸 又称陈-施 (Chey
9、ne-Stokes)呼吸 特点：浅慢深快浅慢暂停，周而复始 见于中枢神经系统疾病 间断呼吸 又称毕奥(Biots)呼吸 特点：呼吸和呼吸暂停现象交替出现,849,850,（四）声音异常,蝉鸣样(strident)呼吸 特点：吸气时产生一种极高的似蝉鸣样音调 见于喉头水肿、喉头异物 鼾声(stertorous)呼吸 特点：呼吸时发生一种粗大的鼾声 见于昏迷者,851,（五）形态异常,胸式呼吸减弱、腹式呼吸增强 见于肺、胸膜或胸壁疾病 腹式呼吸减弱、胸式呼吸增强 见于腹部疾病,852,（六）呼吸困难,常见症状及体征 主观上感到空气不足 客观上表现为呼吸费力，出现发绀、鼻翼煽动、端坐呼吸，辅助呼吸肌
10、参与呼吸活动，造成呼吸频率、深度、节律的异常,853,（六）呼吸困难,吸气性呼吸困难 特点：吸气显著困难，有明显的三凹症 见于气管阻塞、异物、喉头水肿 呼气性呼吸困难 特点：呼气费力 见于支气管哮喘、 阻塞性肺气肿 混合性呼吸困难 特点：吸气、呼气均感费力 见于广泛性肺部疾病,异常呼吸的护理,提供舒适环境 加强观察 提供营养和水分,吸氧 心理护理 健康教育,854,（五）、脉搏,正常 变快 变慢 不规则,856,脉搏的评估与护理,正常脉搏及生理变化 异常脉搏的评估及护理 脉搏的测量,857,1、脉搏概念,在每个心动周期中，由于心脏的收缩和舒张，动脉内的压力也发生周期性的变化,导致动脉管壁产生有
11、节律的搏动，称为动脉脉搏(arterial pulse)，简称脉搏(pulse),858,正常脉率,指每分钟脉搏搏动的次数(频率)正常情况 60100 次/分 脉率和心率一致,859,脉率的影响因素,年龄 ：随年龄的增长而逐渐减低，到老年时轻度增加 性别：女性稍快于男性体型：身材细高者比矮胖者脉率慢活动、情绪饮食、药物,860,异常脉搏的评估及护理,异常脉搏的评估 脉率异常 节律异常 强弱异常 动脉壁异常,861,（一）脉率异常,心动过速(tachycardia，速脉) 成人脉率100 次/分 见于发热、甲状腺功能亢进、心衰、血容量不足 一般体温每升高1，成人脉率增加10次/分,儿童增加15次
12、/分,862,（一）脉率异常,心动过缓(bradycardia，缓脉) 成人脉率60 次/分 见于颅内压增高、房室传导阻滞、甲状腺功能减退、阻塞性黄疸,863,（二）节律异常,间隙脉 (intermittent pulse) 指在一系列正常规则的脉搏中,出现一次提前而较弱的脉搏,其后有一较正常延长的间隙(代偿间隙),864,（二）节律异常,间隙脉 (intermittent pulse) 二联律(bigeminy)：每隔一个正常搏动后出现一次提前收缩 三联律(trigeminy)：每隔二个正常搏动后出现一次提前收缩 见于各种器质性心脏病,865,（二）节律异常,脉搏短绌(pulse defic
13、it) 同一单位时间内脉率少于心率 特点： 心律完全不规则 心率快慢不一 心音强弱不等 见于心房纤颤,866,（三）强弱异常,洪脉(bounding pulse) 特点：脉搏强而大 见于高热、甲亢、主动脉瓣关闭不全 细脉(small pulse)或丝脉(thready pulse) 特点：脉搏弱而小 见于心功能不全、大出血、休克、主动脉瓣狭窄,867,（三）强弱异常,交替脉(alternating pulses) 指节律正常，而强弱交替出现的脉搏 见于高血压性心脏病、冠心病 水冲脉(water hammer pulse) 脉搏骤起骤降，急促有力 见于主动脉瓣关闭不全、甲亢患者,868,（三）强
14、弱异常,重搏脉(dicrotic pulse) 正常脉搏波在其下降支中有一重复上升的脉搏波，较第一波低，不能触及。病理情况下，此波增高可触及 见于伤寒、热性病等 奇脉(paradoxical pulse) 指吸气时脉搏明显减弱或消失 见于心包积液和缩窄性心包炎，心包填塞的重要体征之一,869,（四）动脉壁异常,早期：动脉壁变硬、失去弹性、条索状 严重：动脉迂曲有结节,870,异常脉搏的评估及护理,休息与活动：必要时给予氧疗 加强观察：观察脉搏的脉率、节律、强弱；观察药物的治疗效果和不良反应 准备急救物品和急救仪器,871,异常脉搏的评估及护理,心理护理：稳定情绪，消除紧张恐惧 健康教育： 饮食、戒烟限酒、控制情绪 勿用力排便 自我监测脉搏 观察药物的不良反应,准确判断、细心观察,何种疾病有无诱因,五、预后,结构决定功能,谢谢,
