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1、连续性血液净化的护理技术,南京医科大学第一附属医院血液净化中心 吕小林,概念,是指所有连续、缓慢清除溶质、水分、致病介质和毒素，调节内环境，对脏器功能起保护和支持作用的各种血液净化技术,连续性血液净化,治疗指征,复杂的ARF 肝功能衰竭 肾病综合征无法控制的水肿 乳酸酸中毒 全身炎症反应综合症 （SIRS） 严重创伤 多器官功能衰竭 (MODS) 挤压综合症 急性呼吸窘迫综合征（ARDS） 中毒、降温 急性重症胰腺炎 急性、慢性心功能衰竭 急性肿瘤溶解综合症 急性溶血 电解质紊乱：高钙、高钠血症,连续性血液净化,治疗范围,临床应用范围在不断扩大，已远远超过了“肾脏替代治疗”领域，扩展到了非肾脏
2、病领域已成为各种危重病救治中的重要手段之一,连续性血液净化,CRRT与CBP,连续性肾脏替代治疗（Continuous Renal Replacement Therapy, CRRT）连续性血液净化治疗（Continuous Blood Purification, CBP）,CBP的主要治疗作用,部分替代肾脏功能清除炎症介质、有害的生物活性物质、清除内源性毒素、变性蛋白等调节内环境平衡(容量、离子、酸碱、温度),我院CRRT技术覆盖科室,重症监护病房 急诊科 老年医学科 心胸外科 心血管内科 普外科 脑外科 呼吸科 烧伤科 神经内科 骨科 血液科 妇产科 肿瘤科 介入科 消化科 内分泌科 微创
3、外科,日间CRRT(Day-time CRRT),日间进行CRRT 治疗时间8-12小时 各种治疗集中在日间 夜间停止CRRT,日间CRRT优点,血流动力学稳定 能有效清除尿毒症毒素 为营养治疗创造条件 减轻滤器凝血 使患者在夜间获得足够的休息 减少夜间医护工作量 降低费用,符合国情,历年CRRT治疗数量,血液净化中心血浆置换数量,CRRT主要技术要素,血管通路 滤器及血液管路 透析液 置换液 超滤率 抗凝技术,CRRT技术要素-血管通路,常用的血管通路 中心静脉单针双腔导管 股V常用，留置时间较短 颈内VCRF常用，留置时间较长动静脉直接穿刺CRRT时一般不用 动静脉内瘘尿毒症患者用,血管通
4、路,潜在的护理问题 感染 流量不足或堵塞 相关因素 无菌操作不严 护理不当 使用时间过长,护理措施,治疗前后严格消毒留置导管接口及导管出口部皮肤 保持双腔导管与导管接口清洁，治疗时用无菌纱布覆盖 ，妥善固定 使用前抽除管腔内肝素和可能的凝血块 、 忌推 保持导管口敷料清洁干燥、定期换药、污染后及时更换 双腔导管为CRRT专用,护理措施,正确封管 回血后用NS冲净导管内血液 肝素封管：NS2ml+浓肝素1ml (50mg)低分子肝素尿激酶抗生素+抗凝剂 剂量: 导管上有明确标识，勿超过,护理措施,血流量不足 原因 打折 导管贴壁 导管栓塞 血压低,处理 防断裂出血、滞留血管 旋转导管，调整导管的
5、位置 尿激酶溶栓减少超滤、升压 更换导管,CRRT技术要素滤器及管路,选择合适的滤器 超滤系数：30ml/(h.mmhg) 尿素清除比例高通透性高：清除促炎和抗炎性介质生物相容性好：减少补体激活，补体活化血液相容性好：抗凝性能好，APF-10S 、AN69 膜滤器容积的选择：根据病人的病情、血液动力学稳定,滤器及管路,理想的滤器 滤器血液腔既有较小的预充容量，又有较大的血膜接触面积 动脉端必须对血流滞留小 能将血流均匀的分配到所有的纤维束中 减小端帽和端口之间的空间 内表面不应该有死腔和不规则面 防止纤维内腔塌陷 阻塞(空气 凝血纤维) 表面光滑以减少细胞激活,滤器及管路,理想的血液管路 较小
6、的预充容量 内壁光滑泵管,滤器及管路,潜在的护理问题体外循环管道和滤器的凝集护理措施维持体外循环管路和滤器的寿命,护理措施,1.保持合适的血流速度 血流量维持在180200ml/min回路通畅,护理措施,2、减少因准备不充分而引起的血泵暂停 病人 机器 血管通路 液体,护理措施,3、动脉压报警，必须及时排除 提示血流量不足 检查血路的通畅情况 调整血管通路的位置，保证充足的血流量,护理措施,4、降低血液粘滞度 置换液前稀释法给予每12小时生理盐水100200ML冲洗管道及滤器,护理措施,5、合理使用抗凝剂 有效防止凝血 不引起机体出血,护理措施,6.无抗凝剂时 采用生物相容性好的滤器 肝素盐水
7、预充滤器及管路 保持血流通畅 每20分钟用100200ml生理盐水冲洗血路管道和滤器 冲洗过程中加以震动，促使粘附在滤器上的红细胞流动 避免在血液管路中输血，以免增加凝血的危险 护理人员的经验,护理措施,7、选择合适的血滤器及管路常用的滤器：AV400、AV600、F60 (费森)、AN69(金宝)、APF-10S(旭化成) 常用的透析器：F6 (费森)、14L(金宝),护理措施,8、早期发现滤器的凝血现象 滤器中有可见的黑线两侧端盖有血凝块单位时间内超滤明显减少,护理措施,9、早期发现管道的凝血现象 管路中血液颜色变深 静脉压增高 现有的血流量下超滤明显减少 机器报警,护理措施,10、其他相
8、关因素 正确的肝素预冲技术：20mg/500ml，排尽气泡，浸泡1030分钟 避免空气进入循环管路：误操作、无肝素 合适的静脉壶血液平面：2/3 护理人员的经验：较重要,CRRT技术要素透析液、置换液、超滤液,透析液 商品透析液腹膜透析液透析机自制碳酸氢盐透析液（较理想）,透析液-腹膜透析液,优点：使用方便 缺点： 可引起乳酸代谢障碍 易致患者血糖升高 易致患者发生低钾血症 价格较昂贵， 41元/2000ml 患者医疗费用负担加重,碳酸氢盐透析液,优点：提高治疗质量减少患者的医疗费用,CRRT技术要素置换液,商品置换液含有乳酸盐 老年 DM 肝衰 休克 低氧不适利用静脉营养输液袋配制 不含乳酸
9、盐，可当透析液用On-line HDF机器生产方便 、更符合生理要求,CRRT技术要素透析液、置换液、超滤液,潜在的护理问题体液过多或体液不足 有感染的危险电解质、酸碱失衡有体温过低的危险,相关因素：液体出入不平衡不良后果体液过多 心衰、肺水肿 死亡体液不足 低血压、 休克 死亡,体液过多或体液不足,明确两个概念CRRT出超CRRT出超=机器显示脱水量-冲水量净出超（患者脱水量）净出超=CRRT出超+其他出量-其他入量,体液过多或体液不足,护理措施 1.动态监测、准确评估患者的容量状况： BP、HR、SPO2、CVP、ABP 2.制定液体平衡目标：出入量3.准确设置置换液、透析液及超滤速度4.
10、 准确实时记录5.注重患者及机器的主诉：心慌、胸闷、呼吸困难、机器报警,体液过多或体液不足,有感染的危险,相关因素置换液污染无菌操作不严 护理措施 置换液进血且输入量大，配制及使用时一定要严格查对 、严格无菌操作 严格识别液体，标识清楚 透析液/置换液现配现用、妥善存放 在运输过程中应注意保持无菌，避免污染换液时不能污染置换液接头，一旦污染，必须立即更换,电解质、酸碱失衡,相关因素液体配制不当液体输入错误护理措施正确配制动态监测患者血电解质、酸碱情况 个体化调整置换液和透析液的成分,有体温过低的危险,相关因素 置换液、透析液温度过低 体外循环的丢失护理措施 加热器、加热袋的使用 患者保暖 提高
11、室温 包裹循环管道和滤器：观察滤器,CRRT技术要素抗凝技术,理想抗凝 用量小，维持体外循环时间长 不影响或改善膜的生物相容性 抗血栓作用强而抗凝作用弱 药物作用时间短，且仅限于滤器内 监测方法简单，方便，最适合床旁进行 长期使用无严重不良反应 过量时有拮抗剂,CRRT技术要素抗凝技术,充分指标 维持滤器寿命12天 抗凝剂种类普通肝素（全身、局部）低分子肝素(速碧林、法安明、吉派林）局部枸橼酸盐无肝素,延缓凝血的措施,合理适当使用抗凝剂保持血流量的通畅定期生理盐水冲洗滤器及管路避免空气进入血循环严密观察滤器及管路凝血情况,CRRT其它潜在的护理问题,失血 管路破损 连接不紧密 内瘘针或导管滑脱
12、 凝血 护理措施,CRRT其它潜在的护理问题,与消毒剂有关的反应 使用高生物相容性的血路管道、滤器使用前用生理盐水冲洗血路管道、滤器预防性地使用葡萄糖酸钙、地塞米松,CRRT治疗中常见的报警,空气报警 漏血报警 动脉压报警 静脉压力高报警 静脉压力低报警 滤器前压力报警 跨膜压报警 平衡报警,CRRT治疗中常见的报警原因及护理方法,CRRT治疗中常见的报警原因护理方法,CRRT治疗中常见的报警及原因护理方法,CRRT治疗中常见的报警及原因护理方法,CRRT机器,PRISMA操作系统优点： 管道及滤器安装方便 预冲量小：90ML 超滤精确 多种治疗模式缺点英文滤器,ACH-10操作系统 优点：
13、中文界面，易于操作 滤器选择面广 多种治疗模式 缺点,贝朗操作系统 优点 中文界面，易于操作 滤器选择面广 多种治疗模式 缺点,机器操作系统,主要部件：血泵、血液管路、透析器/血滤器、婴儿秤、广口瓶,简易操作系统,优点： 1、价格便宜、符合物价政策 2、不需要复杂的管路、滤器及机器 3、基层医院可以使用 4、移动方便,简易操作系统,缺陷： 不能十分精确地保持液体平衡 （婴儿秤、广口瓶）依赖于护理人员的护理经验存在人为因素花费大量的人力、物力,机器和操作系统,总结,血液净化中心每年在完成2万多例次的常规透析情况下，还要进行近千例次床边连续性血液净化治疗，涉及多个科室,总结,护理人员必须有血液净化的理论基础， 充分理解液体清除和液体平衡的原理准确的制定目标、严密的监测、提高治疗的质量护理人员的临床理论和技术经验关系到连续性血液净化的治疗质量,总结,谢谢,
