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1、腹 部 损 伤 病 人 的 护 理 Abdominal Trauma,长海医院普外科 钱火红,第十九章,腹部伤的定义特点及分类 腹部伤的主要临床表现 腹腔穿刺及诊断性腹腔灌洗 现场急救及围手术期治疗 各脏器损伤的主要临床表现 腹部伤的护理,学习重点,Introduction,腹部损伤是各种致伤因素作用于腹部，导致腹壁、腹腔内脏器和组织的损伤。复合伤是指两种以上的杀伤因素，同时或相继作用于人体所造成的损伤。多发伤是指单一致伤因素造成的2个或2个以上解剖部位的损伤。,发生率高：战伤、工伤、交通事故、自然灾害打架、斗殴、自杀,涉及面广：包含多系统的脏器和组织 伤情复杂：可同时有多脏器和组织损伤 危险
2、性大：大出血和感染是死亡的主因,腹部损伤的范围及严重程度与受伤的 力度 角度 速度 及部位有关。,主要表现,腹腔内出血-实质性脏器伤 弥漫性腹膜炎-空腔脏器伤,1腹腔内出血,腹部实质性脏器损伤及大血管破裂的表现：腹痛不剧烈，腹膜刺激征不严重，晚期有移动性浊音 肝破裂伴肝内外胆管损伤及胰腺损伤：剧烈腹痛，强烈腹膜刺激征 肾脏损伤可出现血尿。,血压、脉搏、脸色变化，腹胀、腹痛、移动性浊音、出血性休克！,2弥漫性腹膜炎,消化道症状，剧烈腹痛，腹膜刺激征，腹腔内游离气体，全身感染症状，感染性休克！,上消化道损伤腹部的表现：化学性腹膜炎症状重 下消化道破裂时腹部的表现：腹部体征出现晚感染重,多发伤的临床
3、表现复杂：颅脑伤胸部伤脊柱伤 易掩盖腹部伤，延误诊断,注 意！,1化验检查,红细胞、血红蛋白与红细胞比积下降 大量出血,血清淀粉酶增高胰腺损伤或胃肠道穿孔或是腹膜后十二指肠破裂,血尿泌尿系损伤,白细胞增高空腔脏器穿孔、腹腔感染,2影像学检查,X线平片骨折、胃十二指肠穿孔、气胸、隔下积液、腹腔内积液。,静脉肾盂造影、膀胱造影泌尿系损伤。,胃管内注入泛影葡胺有外溢腹膜后十二指肠损伤。,2影像学检查,B超：实质性脏器损伤90%确诊。空腔脏器损伤有积液积气表现 CT：比B超更清晰 MRI：对血管伤和某些特殊部位的血肿如十二指肠壁间血肿有较高的诊断价值。,3诊断性腹腔穿刺,适应症 闭合伤疑有腹腔内出血或
4、空腔脏器穿孔者,穿刺点,3诊断性腹腔穿刺,穿刺用具 消毒棉签、局麻药、空针、7号长针头、消毒纱布、胶布、玻璃涂片或培养管、干燥试管（查淀粉酶）,穿刺结果,穿刺阴性者也不能排除内脏伤， 可多处穿刺或间隔一段时间后再穿！,抽出不凝固血液实质性脏器损伤或血管伤抽出炎性液体胃肠道损伤,3诊断性腹腔穿刺,注意事项,避开手术疤痕、肿大的肝与脾、充盈的膀胱及腹直肌（可刺激腹壁下血管引起血肿）。 有骨盆骨折者应在脐平面以上穿刺以免刺入腹膜后血肿而误诊为腹腔出血。 腹内胀气、大月份妊娠，因既往手术或炎症造成腹腔内广泛粘连以及躁动不能合作者不宜做穿刺。,4诊断性腹腔灌洗,早期诊断阳性率比腹腔穿刺高。,方法穿刺或切
5、开：脐下3cm 用1000 ml NS 冲洗,4诊断性腹腔灌洗,穿刺时抽出不凝固血液或混浊液体； 肉眼血性（25ml血可染红1000ml灌洗液）； 有胆汁或肠内容物； 红细胞计数超过100109/L； 白细胞计数超过0.5109/L； 淀粉酶增高； 沉淀染色涂片找到细菌。,阳性判断：,5诊断性腹腔镜检查,怀疑有内脏损伤，但无法确诊时可用腹腔镜进行探查，因损伤小且探查后也能进行简单的切除或修补手术等，应用将会越来越广。,最基本的诊断方法：受伤史及物理检查,受伤史 根据受伤的时间、暴力的性质、大小、方向、速度和作用部位以及伤后病情发展经过。,1诊断,1诊断,开放伤：注意伤道及出入口，也有内脏伤可能
6、,症状与体征,闭合伤：关键确定有无内脏伤，表现为,持续腹痛伴恶心、呕吐有明显的腹膜刺激征早期失血性休克腹腔内游离气体或有移动性浊音便血、呕血或尿血直肠指诊有异常发现辅助检查阳性结果,1诊断,边抢救、边问病史、边检查，注意有无颅脑伤 首先发现并处理致命伤：气道梗阻、张力性气胸等 其次再进行头面部、颈部、胸部、腹部、四肢及脊柱的全面检查 判断有无内脏伤重于判断何种脏器伤 诊断不明者需严密观察,诊断时注意,2鉴别诊断,有无腹腔内脏器损伤，是空腔还是实质性脏器损伤。,（一）现场急救与后送,1.A、B、C：保持气道的通畅、心肺复苏 2.包扎、固定、压迫制止明显的外出血，预防休克发生。 3.搬运 背、拖、
7、夹、抬，对昏迷、脊柱伤、腹部伤者的搬运要符合病情。 4.紧急处理颅脑外伤 5.积极救治腹外伤 6.初步处理后立即后送,（二）围手术期治疗原则,1四禁四抗 2四补（液、血、氧、营养） 3四维护（心、肺、肝、肾功能） 4四注意（勿随便搬动、合适卧位、勤观察、处理并发症）,（二）围手术期治疗原则,5出现以下情况终止观察，行剖腹探查术加重或扩大腹痛和腹膜刺激征肠鸣音减弱或消失，腹胀加剧生命体征不稳甚至休克WBC增高；Hb下降X线拍片有游离气体；腹穿异常发现胃肠道有出血 6明确腹腔内脏器损伤者立即行剖腹探查术,（三）剖腹探查,1. 开放性损伤剖腹探查指征,开放伤已造成腹内脏器不同程度的损伤，或已出现休克
8、、腹膜炎体征、腹腔内游离气体、消化道出血或严重血尿。,（三）剖腹探查,2闭合性损伤剖腹探查指征,有明确的腹膜刺激征 有腹腔游离气体 腹膜穿刺或灌洗阳性 胃肠道出血 持续低血压难用腹部以外原因解释,（四）手术方式,由于损伤部位、性质等不同，手术方式也不同，在下一节中分别叙述。,损伤特点 闭合伤中发生率高，有延迟性脾破裂。,主要临床表现受伤史及腹痛多在左侧，左肩背有放射痛，余和肝破裂相同。,治疗原则手术治疗为主，部分可保守治疗。,脾 脏 损 伤,保守治疗的适应证,. 血液动力学稳定. 左季肋部局限性伤，腹膜刺激征不明显. 影像学提示血肿包裹在脾内. 无活动性出血现象. 具有随时中转手术条件.能排除
9、腹内其它脏器伤可能,脾 脏 损 伤,手术方法,1. 全脾切除术2. 脾脏部分切除术3. 脾脏修补术4. 自体脾移植术,脾 脏 损 伤,损伤特点：受伤率高、伤情复杂、 并发症多、死亡率高。,肝 损 伤,主要临床表现 1腹痛，呈持续性，一般比空腔脏器伤不剧烈， 右肩部有放射痛。 2腹胀：内出血，或肝包膜下血肿。 3休克：面色苍白，脉，BP，口渴出冷汗可 伴有神志改变等等。 4体征：体征最明显之处即是损伤所在。,治疗原则,有效止血，彻底清创、缝合，防止胆瘘， 充分引流。,1. 缝合 4. 部分切除 2. 填塞 5. 补片修补 3. 肝动脉结扎 6. 肝门阻断,手术方法,肝 损 伤,损伤特点位置隐蔽，
10、合并伤多，死亡率高。,主要临床表现,腹膜刺激征 休克 血、尿、腹液淀粉酶高 B超可发现胰腺回声不均和周围的 积血、积液,胰 腺 损 伤,治疗原则,清创、止血、引流、控制胰腺外分泌处理合并伤,胰 腺 损 伤,手术方法,. 胰腺挫裂伤 缝扎止血+引流术 . 胰腺体尾断裂伤(1)近断端缝合+远断端胰腺、脾切除术(2)近断端胰腺空肠吻合+胰尾、脾切除术(3)近断端缝合+远断端胰腺空肠吻合 . 胰头严重挫裂、断裂或胰十二指肠伤(1)十二指肠憩室化术(2)胰十二指肠切除术,胰 腺 损 伤,损伤特点： 穿透伤多,主要临床表现 上腹部受伤史，腹膜刺激征，胃管内有血，膈下游离气体 ，休克。,胃 损 伤,治疗原则
11、 止血、清创、修补。,胃 损 伤,手术方法1. 胃修补术2. 胃部分切除术注意：胃后壁及十二指肠,损伤特点 ：合并伤多，容易遗漏，死亡率高,十二指肠损伤,主要临床表现1. 腹膜炎、休克2. 膈下有游离气体3. 右上腹及腰部持续性疼痛并向右肩及右睾丸处放射4. 血清淀粉酶增高5. 术前明确诊断较困难,手术方法1单纯修补2十二指肠空肠吻合3Roux-en-Y或Berne“憩室化”4改进的“憩室化”手术5幽门管粘膜暂时性缝闭术6Whiple手术,十二指肠损伤,处理原则全身抗休克、及时得当的手术处理,十二指肠伤处理的几种术式,损伤特点发生率高，可多处穿孔,主要临床表现腹膜刺激征,小肠损伤,处理原则手术
12、为主，对症处理,手术方法 1修补2小肠供血障碍行部分切除吻合,损伤特点：血运差，污染重,主要临床表现：腹膜刺激征（细菌性）,治疗原则：尽早手术,结、直肠损伤,手术方法：1一期手术2二期手术,一期手术指征（1）休克不严重（2）不超过两个以上腹内脏器伤（3）粪便流出少，腹腔污染轻（4）伤后68小时以内手术（5）右半结肠损伤（6）腹壁无广泛的组织损伤,结、直肠损伤,一期手术方法（1）缝合修补（2）切除吻合,二期手术指征不适合于一期手术者及战时,二期手术方法（1）损伤肠袢外置术（2）伤部缝（吻）合修补+近端造口术（3）伤段切除+两端造口(双筒)（4）伤段切除+近端造口+远端缝闭,结、直肠损伤,院前救护
13、,1.学会战伤急救五大技术：通气、包扎、止血、固定、搬运。 2.学会心肺复苏抢救技术。 3.初步处理，开放伤一般不作还纳，注意保护。,院内救护,1.监测生命体征。 2.迅速建立两条静脉通道，必要时行中心静脉插管。 3.备血、输血。 4.置胃管、尿管。 5.必要时配合行气管切开。 6.积极做好术前准备适当清洁整顿。,围术期病情观察,1.生命体征是否平稳。 2.腹部症状与体征变化。 3.血常规、肝肾功能变化。 4.有创口者或手术切口有无渗液渗血。 5.引流管是否通畅，引流液的量、颜色、性质如何。 6.体温、血象的变化，预防并发症的发生。,心理护理,医护、护护、护患之间的交流（监护室、费用、家庭、愈
14、后），密切配合，做到预防在先并能及时发现问题、解决问题，做好心理护理，密切配合。,一般护理,生活护理，准确及时补液，抗生素使用，记录出入量，排痰，预防褥疮，但注意翻身要符合病情，功能锻炼，营养护理，饮食指导等。,并发症的观察及护理,1腹壁切口裂开,原因伤口的污染，切口的感染腹内压力增高：腹胀、咳嗽、便秘等营养不良,表现,切口全层裂开，有见腹腔内容突出，有大量渗血渗液。局部裂开，少量渗血渗液。,护理,术中减张缝合 及时换药，注意无菌操作 有效控制腹内压增高：镇咳药、祛痰药、雾化、保护切口、腹带包扎、翻身、叩背，按顺时针方向轻柔腹部，促进排便排气，适量活动，半卧位 再次手术缝合切口后，注意观察腹部
15、情况,2腹腔脓肿,原因开放伤的污染，空腔脏器伤的污染，手术的污染，清创不彻底，继发感染。,表现 高热血象增高腹部包块（触及、CT、B超）可有腹泻或便秘,护理 对症护理手术治疗后护理，注意引流管的护理,3肠瘘4.肠造口,1组织灌注量改变体液不足 2器官组织/皮肤完整性受损 3恐惧/焦虑 4疼痛 5清理呼吸道无效,6家庭作用改变 7躯体移动障碍 8有感染的危险 9营养失调：低于机体需要 10腹泻/便秘,summary,1什么是腹部损伤？复合伤？多发伤？腹部损伤分几类？损伤的严重程度受哪些因素的影响？腹部损伤的主要表现是什么？腹部空腔脏器损伤的主要表现是什么？腹部实质性脏器损伤的主要表现是什么？,7.腹腔穿刺注意事项及结果判断？8.腹部各脏器损伤的主要特点？9.腹部损伤病人围术期治疗原则有哪些？10.腹部损伤病人围术期需观察哪些内容？11.腹部损伤病人可能存在哪些护理问题？,谢 谢！,
