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1、蛋白质能量营养不良 （Protein-Energy Malnutrition, PEM）,基本内容,基本概念 病因 病理生理 病理 临床表现 及分类：分类、度、型 诊断 治疗,PEM 基本概念,简称“营养不良 指能量和（或）蛋白质不足所致的一种慢性营养缺乏性疾病 3岁以下婴幼儿多见，特征为体重不增、体重下降、渐进性消瘦或水肿、皮下脂肪减少或消失，常伴全身各组织脏器不同程度的功能低下及新陈代谢失常,其他概念,低体重（under-weight）：体重比同龄同性别儿童体重均值低2个标准差或低于第3百分位数以下者 消瘦（wasting）：体重较同年龄同性别组人群按身高的体重均值低2个标准差以上或低于第
2、3百分位数以下 生长迟缓（stunting)：身长低于同年龄同性别儿童身长均值2个标准差以上或低于第3百分位数以下者,病因,喂养不当致供应不足 ：母乳不足、调配不当、偏食、食量不足 疾病诱发 ：腹泻、肠吸收不良、传染病、肿瘤、肾病综合征 先天因素：多产、早产、双胎、母体营养不良，消化道畸形、唇裂、腭裂,病理生理 （一）新陈代谢失常,蛋白质代谢失常：低AIB，低前白蛋白、低球蛋白、低蛋白水肿 糖代谢失常：血糖，可无症状，糖原，糖耐置 脂肪代谢失常：血chol，甘油三酯积累脂肪肝 水盐代谢失常：总液量相对，低渗状态，Na+，K+、Ca，酸中毒、Mg、2n、Fe 体温调节失常：低体温 a.产热 b.
3、散热,病理生理,蛋白质不足 负氮平衡总蛋白胶体渗透压水肿,白蛋白酶功能代谢低下Ig免疫低下,能量不足 糖原消耗低血糖 脂肪消耗血胆固醇肝细胞营养不良 相对总水量水电解质紊乱,病理生理 （二）组织器官功能低下,消化功能：消化液、酶、蠕动功能、菌群失调消化耐受腹泻 循环系统功能：心肌收缩力心博量、BP、脉细弱 肾小球及肾小管功能：Cr、多尿、低比重尿 中枢神经系统处于抑制状态 免疫功能：非特异免疫 皮肤屏障、WBC功能、补体、Ig、IgG2及IgG4缺陷、淋巴细胞、NK、APCC特异免疫 免疫反应,胸腺、淋巴组织萎缩,Ig,抑制与烦闹不安,便秘或腹泻、纳差,血压下降，脉细弱,病理,轻：仅皮下脂肪、
4、肌肉轻度萎缩 重：全身各脏器缩小，但肝、脾、心、肾可,PEM 临床表现 （一）基本表现,体重不增或：最早 身高：慢性 皮下脂肪逐渐减少或消失：腹部躯干臀部四肢面颊 消瘦或水肿 各器官功能紊乱与代谢异常：皮肤、肌肉、神经、胃肠、体温,PEM 临床表现 （二）我国PEM分类,3岁婴儿：分为、度，度又可分消瘦型、浮肿型、消瘦浮肿型 3-7岁：轻体重低于正常均值15-30%+其它表现重体重低于正常均值30%以上+其它表现 7-14岁：轻体重低于正常20-30%重体重低于正常30%以上,营养不良的体格测量评价 anthropometric evaluation of malnutrition in ch
5、ildren,评价目的确定：是否有营养不良严重程度如何,营养不良的体格测量指标,Normal,Weight/age% 10kg(100),65cm(87),100,7kg (70),75cm(100),70,7kg (70),1y,A,B,Height/age% 75cm(100),Weight/height% 100,指标 Indicators,Weight/age,Height/age,Weight/height,参照人群（Reference Population）,WHO 推荐 NCHS-CDC-WHO,Statistics,标准差 SD,Cut -off-point,标准差 -2SD,
6、Classification,分型：说明不同的病因(三型) 分度： 严重程度(二度),W/age中位数- 2SD 中度: W/age中位数-(2SD3SD) 重度:W/age中位数- 3SD,低体重 Underweight,Height/age中位数- 2SD 中度: Height/age中位数-(2SD3SD) 重度: Height/age 中位数- 3SD,生长迟缓 Stunting,W/H 中位数-2SD 中度: W/H 中位数-(2SD3SD) 重度: W/H 中位数- 3SD,消瘦 Wasting,PEM 临床表现 （三）婴幼儿PEM的Gomer分度,度（轻） 度（中） 度（重）体重
7、 15-25% 25-40% 40%以上身长 尚正常 稍 明显 腹部皮下脂肪 0.8-0.4cm 0.4cm以下 消失消瘦 不明显 明显 皮包骨样，老人貌皮肤 尚正常 稍苍白、干燥 苍白、干皱、弹性 消失肌张力 基本正常 ，肌肉松驰 明显，肌肉萎缩 神经精神 欠活泼 易疲劳，多哭闹、萎靡 呆滞、反应、抑制 与烦躁交替 食欲 稍 无 生化改变 正常 轻度改变 明显改变,PEM 临床表现 （四）重度营养不良分型,消瘦型 :能量 水肿型：蛋白；除上述表现外，尚有 a体重：不明显或虚胖 b水肿：凹陷型，甚至胸腹水 c皮肤：色素沉着或紫癜 d毛发：干燥无光、易断、棕黄色 e血浆蛋白：TP45g/L、AL
8、b25g/L,PEM并发症,营养性贫血：蛋白、Fe、B12，但Fe缺乏性最常见 维生素缺乏：VitA最多见 感染 微量元素缺乏：Zn 自发性低血糖：T、苍白、神志不清、脉博、呼吸暂停,诊断要点,要点：年龄+病史 临床表现+基本测量 实验室：ALB 、RBP、前白蛋白、甲状腺素结合蛋白、转铁蛋白、IGF-1、免疫、Chol、多种酶活性（淀粉酶、脂肪酶、转氨酶、硷性磷酸酶）病因诊断 程度及类型 注意问题：低体重或消瘦并非都是PEM PEM伴水肿除外肾病即可诊断重复PEM,治疗原则,去除病因 加强护理： 调整饮食 补充足够营养物，加强支持治疗 促进消化，改善代谢 并发症治疗：防低血糖,调整饮食原则,
9、根据程度、消化能力、耐受性逐步调整 以实际体重或现有身高的标准体重计算热量与营养素 食物应富含高热量、优质蛋白、并补充补生素及微量元素 重度营养不良定时喂糖水，以防发生低血糖 注意避免诱发腹泻、感染恶性循环,调整饮食方法,PEM：开始100-120Kcal/kg/d、蛋白3.0g/k/d 逐步增加140-150Kcal/kg/d蛋白3.4-4.5g/kg/d、脂肪1.8g/kg/d正常水平 PEM：开始60-80Kcal/kg/d、蛋白2.0g/kg/d脂肪1.8g/kg/d以后按IPEM给 IIIPEM：开始40-60Kcal/kg.d、蛋白1.3-1.5g/kg.d、脂肪0.4g/kg/d
10、基础代谢增至60-80Kcal/kg/d后按IIPEM给,预 防,宣传合理喂养及营养知识 培养良好的饮食习惯及生活习惯 推广生长发育监测，尽早发现轻症病人 积极治疗各种原发的急、慢性疾病 及时矫正先天性消化道畸形,预 后,时间越长，影响越大，生长发育 智力，可能永久性 轻-中预后好，重度病死率也，但致残率仍高 发生时间越早，远期影响越大,思考题？,一 .营养不良的最初症状是：A 消瘦B 体重不增或体重下降C 面部皮下脂肪减少D 苍白E 烦躁不安,二.营养不良患儿皮下脂肪消减的顺序是：A 躯干、臀部、四肢腹部面颊B 腹部面颊躯干、臀部、四肢C 腹部躯干、臀部、四肢面颊D 四肢躯干腹部面颊E 躯干臀部腹部面颊,重度营养不良患儿治疗时的能量供应：A 按实际体重20-30Kcal/Kg/d开始B 按应有体重20-30Kcal/Kg/d开始C 按实际体重40-60Kcal/Kg/d开始D 按应有体重40-60Kcal/Kg/d开始E 按实际体重70-80Kcal/Kg/d开始,
