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1、胰 腺 疾 病,南华大学附属第一医院,李明祥 副教授,1、掌握急、慢性胰腺炎的病因、病理、临床表现、诊断和治疗。 2、掌握胰头癌、壶腹周围癌的临床表现、检查和治疗。 3、熟悉胰腺的解剖生理。 4、了解胰腺囊肿，胰岛素瘤，胃泌素瘤的诊断和治疗。,目的要求,第一节 解剖生理概要 Anatomy of Pancreas,胰腺疾病-解剖（1）,熟悉内容,1.大小:15-20X3-4X2cm，重75-125g， 分头、颈、体、尾四部分及钩突部,胰腺疾病-解剖（2）,2.血供： 胰头部：胃十二指肠动脉-胰十二指肠上动脉 肠系膜上动脉-胰十二指肠下动脉 胰体尾部：脾动脉-胰背动脉，及其分支胰横 动脉；脾动脉
2、-胰大动脉、胰尾动脉 静脉回流：入脾静脉、肠系膜上和门静脉,胰腺疾病-解剖（3）,3.淋巴： 胰头部：淋巴结汇入胰十二指肠上下淋巴结 胰体部：淋巴结汇入胰上和胰下淋巴结 胰尾部：淋巴结汇入脾门淋巴结 以上淋巴注入腹腔动脉旁和肠系膜上淋巴结 4.神经支配： 交感和副交感神经：胰腺分泌和血管舒缩 感觉神经：内脏反射和疼痛,胰腺疾病-解剖（4）,5.胰管： 主胰管（Wirsung管）：直径2-3mm，85%的人主胰管与胆总管汇合成Vater壶腹，形成共同通道开口于十二指肠乳头；部分主胰管和胆总管虽共同开口，但两者之间有分隔；少数两者分别开口。 副胰管（Santorini管）：在主胰管开口上方，单独开
3、口于十二指肠,胰腺疾病-解剖（5）,主胰管（Wirsung管）,副胰管（Santorini管）,胰腺疾病-解剖（6）,6.功能 外分泌：分泌物为胰液，由腺泡细胞和导管产生，碱性，750-1500ml/d，主要成分为水、碳酸氢盐和消化酶，消化酶为胰淀粉酶、胰脂肪酶、胰蛋白酶等 内分泌：来源于胰岛，B细胞产生胰岛素，A细胞分泌胰高血糖素，D细胞分泌血管活性肠肽，G细胞分泌胃泌素等,胰腺疾病-解剖（7）,第二节 胰腺炎 Pancreatitis,胰腺疾病-胰腺炎（1）,急性胰腺炎 Acute Pancreatitis,胰腺疾病-胰腺炎（2）,掌握内容,定义,急性胰腺炎是胰腺的急性炎症过程，在不同的病
4、理阶段，可不同程度地波及邻近组织和其它脏器系统。,胰腺疾病-胰腺炎（3）,病因,胆道结石 酒精 高脂血症 高钙血症 感染 创伤外伤手术ERCP 胆、胰管梗阻胆道蛔虫肿瘤胰腺分裂畸形十二指肠乳头狭窄,药物 缺血休克心肺血循环短路动脉性栓子血管炎 遗传性 混合型-两个以上的致病因素存在 特发性-原因尚未确定,胰腺疾病-胰腺炎（4）,胆道疾病：共同通道学说,解剖78% 其他如蛔虫、肿瘤、乳头狭窄,胆汁中的细菌可还原成游离胆汁酸,急性胰腺炎的致病病因学说,胰腺疾病-胰腺炎（5）,胆道疾病：共同通道学说,解剖78% 其他如蛔虫、肿瘤、乳头狭窄,胆汁中的细菌可还原成游离胆汁酸,急性胰腺炎的致病病因学说,胰
5、腺疾病-胰腺炎（6）,酒精 直接：损伤胰腺 间接：胰腺分泌致压力增高 括约肌痉挛致压力增高 蛋白栓子 二者均致胰管破裂胰蛋白酶进入组织，酶原被胶原酶激活，引起一系列酶的激活,产生自体消化。,酒精致病学说,胰腺疾病-胰腺炎（7）,发病机制,提前激活,酶,损害胰腺,酶,局部损害,坏死、脓肿 出血、穿孔,全身脏 器损害,死亡,+细胞因子,多器官功能障碍,（胰蛋白酶） （胰脂肪酶） （弹力蛋白酶） （磷脂酶A2） （激肽）,致病因素,休克,胰腺疾病-胰腺炎（8）,病理分型,水肿型 出血坏死型,间质水肿型胰腺炎 坏死型胰腺炎无菌性坏死感染性坏死 急性期后胰腺假性囊肿 胰腺脓肿,胰腺疾病-胰腺炎（9）,临
6、 床 表 现,腹痛、腹胀、恶心呕吐腹膜炎体征消化道出血、休克、黄疸、发热Gray-Turner征、 Cullen征,胰腺疾病-胰腺炎（10）,Gray-Turner征发生率约3%，为重症急性胰腺炎的表现,胰腺疾病-胰腺炎（11）,严重腹胀-腹腔间隔室综合症,胰腺疾病-胰腺炎（12）,诊断临床表现(症状与体征）,腹痛 腹胀 恶心、呕吐 发热 腹部及腰部体征 黄疸 休克表现,胰腺疾病-胰腺炎（13）,实验室检查,血淀粉酶 尿淀粉酶 血淀粉酶同工酶 淀粉酶/肌苷清除率 血象增高 血钙降低 血糖增高,严重程度,诊断,胰腺疾病-胰腺炎（14）,淀粉酶的变化规律,血淀粉酶 312小时始升高，2448小时达
7、高峰，25天后正常尿淀粉酶 1224小时始升高，持续12周。淀粉酶的高低并不一定反应疾病的严重度。血清淀粉酶可来自胰外的组织或器官。,胰腺疾病-胰腺炎（15）,可引起血和尿淀粉酶升高的各种原因,一、胰腺疾病1. 胰腺炎 4. 巨淀粉酶血症 (1)急性胰腺炎 5. 烧伤、电击伤 (2)慢性胰腺炎、胰管堵塞 6. 糖尿病酮症酸中毒(3)胰腺炎的并发症 7. 妊娠胰腺假性囊肿 8. 肾移植胰源性腹水 9. 脑外伤胰腺脓肿 10. 药物影响2. 胰腺外伤 3. 胰腺癌 三、其他腹部疾病 二、非胰腺疾病 1. 胆道疾病1. 肾功能不全 胆囊炎2. 腮腺病变 胆石症腮腺炎 2. 消化性溃疡穿孔腮腺结石，腮
8、腺管梗阻 3. 肠梗阻 放射性涎腺炎 4. 异位妊娠破裂 颌面部手术后 5. 腹膜炎3. 肿瘤性高淀粉酶血症 6. 动脉瘤肺癌 7. 慢性肝病食管癌 8. 手术后高淀粉酶血症乳腺癌和卵巢癌,胰腺疾病-胰腺炎（16）,诊断性穿刺,方法 意义1 排除其它急腹症：胆汁或胃肠内容物2 诊断：血性（红葡萄酒色或咖啡色）淀粉酶涂片查细菌、细胞,胰腺疾病-胰腺炎（17）,影像学诊断,腹部x片 超声诊断 CT MRI,胰腺疾病-胰腺炎（18）,正常胰腺与其他比邻器官的平面解剖图,胰腺疾病-胰腺炎（19）,正常胰腺的CT图像,胰腺疾病-胰腺炎（20）,急性胰腺炎的CT图像,胰腺疾病-胰腺炎（21）,急性胰腺炎的
9、CT图像,胰腺疾病-胰腺炎（22）,急性胰腺炎后胰周脓肿形成,胰腺疾病-胰腺炎（23）,治疗,非手术治疗 手术治疗,胰腺疾病-胰腺炎（24）,非手术治疗,非手术治疗是治疗的主要手段， 几乎所有的轻型和70%80%重型可以用非手术治疗治愈。 非手术治疗措施包括西医和中医的综合性治疗措施。,胰腺疾病-胰腺炎（25）,监护 胰腺 “休息”的措施禁食、禁水、胃肠减压 水、电解质平衡 防治胰周感染 营养支持 腹腔灌洗 对症处理,中医汤药（柴芩承气汤等）胃管注入或灌肠 中药静脉制剂（生脉注射液等） 外敷药物（如六合丹等）,西医,中医,胰腺疾病-胰腺炎（26）,手术指征,1.非手术治疗，病情恶化。 2. 胰
10、腺和胰周组织继发感染或形成胰腺脓肿。 3. 出现了需要外科处理的并发症，如消化道瘘、 腹腔或大出血等。 4.出现间隔室综合症。 5. 暴发性胰腺炎。 6.不能排除其它急腹症时。,胰腺疾病-胰腺炎（27）,手术方式,1. 规则性胰腺切除术（已少用） 2. 坏死组织清除、胰周引流术（1）网膜囊引流术（2）开放引流术（3）后上腰腹膜后引流术 3. 并发症的手术：肠造瘘术假性囊肿内、外引流术,胰腺疾病-胰腺炎（28）,网膜囊引流术,胰腺疾病-胰腺炎（29）,开放引流术,胰腺疾病-胰腺炎（30）,胰腺疾病-胰腺炎（31）,胰腺疾病-胰腺炎（32）,经后上腰腹膜后引流术,胰腺疾病-胰腺炎（33）,胰腺疾病
11、-胰腺炎（34）,慢性胰腺炎 Chronic Pancreatitis,掌握内容,胰腺疾病-胰腺炎（35）,其特征是反复发作上腹部疼痛伴不同程度的胰腺内、外分泌功能减退或丧失。,胰腺疾病-胰腺炎（36）,病 因,慢性胰腺炎最常见原因为过多饮酒，特别是在西方国家。在我国胆道疾病为主要病因之一。,胰腺疾病-胰腺炎（37）,病 理,胰腺缩小变硬呈管状，胰管狭窄伴节段性扩张，其内可有胰石形成，也可有囊肿形成。组织学表现为胰腺组织的不可逆破坏，如腺泡细胞丢失，胞体皱缩，纤维增生，钙化和导管狭窄。,胰腺疾病-胰腺炎（38）,临床表现,腹痛：反复发作伴血清淀粉酶和脂肪酶升高 体重下降 后期可能出现内分泌功能
12、不足（糖尿病）和外分泌功能不足（脂肪泻）,胰腺疾病-胰腺炎（39）,诊 断,CT: 可见胰腺实质钙化，结节状，密度不 均，假囊肿形成或胰管扩张等。ERCP: 可见胰管扩张，平时见不到的、级 小分支也显影，显示主胰管多处狭窄伴窄后 扩张，结石影，也可见假囊肿形成。,胰腺疾病-胰腺炎（40）,慢性胰腺炎的临床症状 -特征性疼痛 -消化不良症状（服用消化酶可以改善临床症状） -血浆胰蛋白酶或粪便弹力蛋白酶水平异常,筛选试验 腐部X光平片、腹部B超,腹部CT（+ERCP）,功能试验,慢性胰腺炎,功能低下,临床再评估（36月）,其他问题,？,胰腺疾病-胰腺炎（41）,CT显示胰腺导管扩张和结石,胰腺疾病
13、-胰腺炎（42）,治 疗,镇痛 饮食疗法 糖尿病者，应用饮食控制，控制血糖 营养支持,主要目的在于控制腹痛，处理内分泌和外分泌不足。非手术治疗包括：,胰腺疾病-胰腺炎（43）,外科手术目的是缓解疼痛和去除并发症如胆道梗阻等，主要有引流术和切除术,引流术 胰管纵行切开减压 胰肠侧侧吻合术,胰十二指肠切除术 保留十二指肠的胰头切除术,胰体尾或胰尾切除术,切除术,胰腺疾病-胰腺炎（44）,胰管切开减压和取石、胰肠吻合术,胰腺疾病-胰腺炎（45）,胰腺疾病-胰腺炎（46）,胰腺疾病-胰腺炎（47）,胰腺疾病-胰腺炎（48）,保留十二指肠的胰头切除术,胰腺疾病-胰腺炎（49）,胰腺疾病-胰腺炎（50）,
14、胰腺疾病-胰腺炎（51）,第三节 胰腺囊肿 Pancreatic Cyst,胰腺疾病-胰腺囊肿（1）,了解内容,假性囊肿：是急性胰腺炎的并发症， 少数是由外伤引起，囊壁无上皮细胞 真性囊肿：可为先天或后天因素所致， 囊壁为上皮细胞，又称潴留性囊肿 肿瘤性囊肿：囊腺瘤和囊腺癌,胰腺疾病-胰腺囊肿（2）,胰腺假性囊肿 Pancreatic Pseudocyst,胰腺疾病-胰腺囊肿（3）,急性胰腺炎或胰腺损伤后，胰腺实质和胰管破裂，胰液外溢，刺激周围脏器腹膜形成纤维包膜，构成囊肿壁。,胰腺疾病-胰腺囊肿（4）,胰腺疾病-胰腺囊肿（5）,临床表现和诊断 压迫症状：压迫胃和十二指肠，上腹饱 胀不适，恶心呕吐；压迫胆 总管下段，黄疸 上腹胀痛，上腹肿块： 血尿淀粉酶升高： B超、CT：,
