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1、肥厚型心肌病 从基础研究到临床诊治,四川大学华西医院 心脏内科 陈石,第一节 肥厚型心肌病的病因及 流行病学特点,病因 肥厚型心肌病是一种传统意义上的单基因遗传疾病 至少25个基因，超过1400个位点的突变与肥厚型心肌病的发病有关 这些基因多为编码肌小节结构蛋白的基因,致病基因,流行病学特点,流行病学特点,我国肥厚型心肌病发病率为0.16%，据此推算，我国大约有200万患者，,Am J Med 2004；116:14-18,流行病学特点,第二节 肥厚型心肌病的病理及病理生理改变,大体病理改变,心脏的大体形态方面表现为心脏重量增加、心室壁增厚、左心室腔明显变小、左房扩大,组织病理改变,组织病理改
2、变,正常心肌组织,HCM患者心肌组织,组织病理改变,正常心肌组织,HCM患者心肌组织,病理生理改变：左室流出道梗阻,病理生理改变：左室舒张功能障碍,第三节 肥厚型心肌病的临床表现、 影像学技术的应用、诊断及鉴别诊断,HCM患者常见的症状,终身不发病,心源性猝死,最常见的是：心悸、胸痛、劳力性呼吸困难，黑蒙，眩晕等,HCM患者常见的体征,存在左室流出道显著梗阻的患者胸骨左缘第3-4肋间听到较粗糙的喷射性收缩期杂音,部分患者可闻及心尖部收缩期杂音,HCM患者常见的体征,2018/9/27,超声心动图是目前临床实践中诊断、随访HCM最常用的诊断技术,2018/9/27,HCM的超声心动图诊断,胸骨旁
3、长轴,胸骨旁短轴,心尖四腔心,二维及M型超声心动图提示： 1.室壁显著肥厚，尤其以室间隔中上部为甚 2.左心室收缩末及舒张末容积显著缩小 3.大部分患者左心房明显扩大 4.二尖瓣前叶收缩期前向运动（SAM征）,HCM的超声心动图诊断,HCM的超声心动图诊断,频谱及组织多普勒： 1.显示左室流出道梗阻，并估算梗阻部位前后压力阶差 2.E峰A峰为假性正常化 3.组织多普勒提示二尖瓣环舒张早期运动减慢，根据E/e,可估算左房压，间接反映左室充盈压， E/e,15说明左房压显著提高，说明预后不佳,1,2,3,2018/9/27,运动负荷超声心动图对HCM的评估,静息状态下,运动后,2018/9/27,
4、心肌声学造影在经皮室间隔心肌消融术中的应用,使用微泡造影剂前,使用微泡造影剂后,2018/9/27,SPECT心肌灌注显像 SPECT负荷/静息心肌灌注显像出现可逆性的灌注习俗或缺损是HCM患者存在心肌缺血的表现，多见于肥厚心肌节段。而不可逆的灌注缺损是HCM患者伴有心肌坏死的标志。 部分HCM患者可逆性和不可逆性灌注缺损同时存在，表明心肌缺血和心肌坏死并存，可能与患者发生致命性心律失常、猝死及晕厥有关 有研究提示可逆性灌注缺损经过有效治疗，灌注显像的异常表现可得到纠正,2018/9/27,SPECT心肌灌注显像,2018/9/27,PET/CT评估HCM患者冠状动脉血流储备,2018/9/2
5、7,PET/CT评估HCM患者冠状动脉血流储备 获得静息状态下不同血管（LAD、LCX、RCA）的冠状动脉血流量（MBF） 静脉泵入腺苷 获得药物负荷状态下的LAD, LCX 和RCA的MBF 根据腺苷状态下MBF/静息状态下MBF的比值，计算获得LAD、LCX、RCA以及总的冠状动脉血流储备 (MFR) 研究发现部分HCM患者冠脉造影正常MFR降低，提示存在微血管功能障碍,2018/9/27,微血管功能障碍的组织病理学基础,2018/9/27,HCM的磁共振影像诊断 形态学诊断,2018/9/27,HCM的磁共振影像诊断 钆延迟强化显像,2018/9/27,HCM的磁共振影像诊断 钆延迟强化
6、显像,LGE：-,LGE：+,其他辅助检查,胸部X线检查,其他辅助检查,典型的心电图改变,常见的心电图改变包括： 1.左室高电压 2.ST-T改变 3.胸前导联出现巨大倒置T波 部分患者还可见： 1.病理性Q波 2.室内传导阻滞 3.室性期前收缩,其他辅助检查,心导管检查和心血管造影 左心室舒张末期压上升。有梗阻者在左心室腔和流出道间有收缩期压差，心室造影显示左心室腔变形，呈香蕉状、犬舌状、纺锤状。冠状动脉造影多无异常。心内膜心肌活检 心肌细胞畸形肥大，排列紊乱有助于诊断,HCM的诊断与鉴别诊断,肥厚型心肌病的诊断 临床上诊断HCM是依据： 1.患者最大室壁厚度15mm 2.室间隔与左室后壁厚
7、度之比1.3 3.排除其他可以引起室壁显著肥厚的心血管疾病或系统性疾病 鉴别诊断 应与高血压性心脏病、主动脉、Fabry病进行鉴别,2018/9/27,HCM患者猝死危险分层策略,第四节 肥厚型心肌病的内外科治疗,肥厚型心肌病的药物治疗： 1.药物治疗是所有治疗的基础 2.药物治疗的意义在于：减轻患者的劳力性呼吸困难、心悸和胸痛症状，减少心肌耗氧、减轻二尖瓣反流，提高左室收缩、舒张功能，改善心肌顺应性 3.常用的药物包括：受体阻滞剂、地尔硫卓、丙吡胺及维拉帕米等 4.对于存在左室流出道显著梗阻的患者要慎用或禁用利尿剂、ACEI/ARB类减轻心脏前负荷的药物,肥厚型心肌病的介入治疗,1.肥厚型心
8、肌疾病介入治疗即经皮室间隔心肌消融术（PTSMA术） 2. 1995年，英国医师Sigwart首先在Lancet上报道 3.通过导管向肥厚型梗阻性心肌病患者冠状动脉间隔支内注入酒精，引起室间隔局部坏死，从而扩大左室流出道，减轻流出道梗阻 4.至今已完成数千例，成为不适应外科手术的难治性梗阻性肥厚型心肌病患者替代治疗措施,HCM的介入治疗,PTSMA术的步骤： 1.常规行冠脉及左室造影 2.选择适宜的导管和导丝，将OTW球囊送入拟消融间隔支 3.注入微泡造影剂，并行心脏超声观察间隔支供血范围 4.试封堵间隔支 5.向靶血管缓慢注射无水酒精2-4ml 6. VOT压力阶差下降50%或LVOT压力阶
9、差30mmHg被视为手术成功,PTSMA的近期疗效,PTSMA的远期疗效,81.414.3,18.2.6.7,Eur Heart J. 2009 May;30(9):1080-7.,PTSMA术的适应症：1.患者有明显的临床症状，且乏力、心绞痛、劳累性气短、晕厥等进行性加重，充分药物治疗后效果不佳或不能耐受药物副作用； 2.不接受外科治疗或为外科手术高危患者； 3.静息LVOT压力阶差50mmHg和/或激发LVOT压力阶差70mmHg； 4.超声心动图证实梗阻位于室间隔基底段，并有与SAM征相关的LVOT梗阻； 5.间隔支动脉适合行PTSMA。,PTSMA术的禁忌症：1.合并需同时进行心脏外科
10、手术的疾病，如严重二尖瓣病变、冠状动脉多支病变等；2.室间隔弥漫性明显增厚；3.终末期心力衰竭。,HCM的外科治疗,1.外科治疗是难治性梗阻性肥厚型心肌病患者最适合的治疗方式 2.前常用的有两种术式：一种是传统的Morrow术式，纵行切除室间隔心肌约3cm；另一种是扩展室间隔心肌切除术，切除室间隔心肌约7cm 3.在经验丰富的中心，外科术后并发症的发生率很低,肥厚型心肌病的诊治流程,症状明显的肥厚型心肌病患者,药物治疗：受体阻滞剂、地尔硫卓、丙吡胺等，避免使用血管扩张剂及大剂量利尿剂,药物治疗：受体阻滞剂、地尔硫卓、丙吡胺及利尿剂、ACEI/ARB等,适合外科治疗者行外科流出道疏通术,不适合或
11、不愿接受外科治疗者行PTSMA术,有无流出道梗阻,有,无,症状持续,无效,无效,病例讨论,病史摘要 患者男性，42岁，主因发作性胸痛5年，再发1月入院。入院诊断：梗阻性肥厚型心肌病。 心脏超声 左心房内径45mm，左心室舒张末内径49mm，左心室射血分数70%，室间隔、前壁、心尖部明显肥厚，以中下部增厚为甚，最大厚度为29mm，后壁厚度为12mm，可见二尖瓣叶SAM现象，运动后SAM现象加重，左心室流出道运动后梗阻，最窄位于基底部，距主动脉瓣32mm。多普勒检测静息时压力阶差为35mm，运动后压力阶差为111mmHg。 冠状动脉及左心室造影 冠状动脉未见明显狭窄，前降支发出两个大间隔支，第二间
12、隔支开口严重成角，为“倒钩”形态；左心室造影提示左心室间隔中下段肥厚明显，室间隔中下部梗阻最为明显。,病例讨论,要点与体会本例患者超声提示室间隔肥厚以中下部明显，左心室造影也提示为室间隔中下部梗阻，考虑第二间隔支为室间隔中部肥厚心肌主要供血血管，但冠状动脉造影提示第二间隔支开口严重成角，为“倒钩”形态，导丝及OTW球囊到位非常困难，即使球囊能到位也容易打折，注入无水乙醇困难，而且，室间隔下部肥厚心肌供血血管为更小的间隔支，仅仅消融第二间隔支不能减轻室间隔下部梗阻。其次，室间隔肥厚程度重（29mm），乙醇消融术效果不如外科手术切除。再次，患者左心室-主动脉静息压力阶差仅为35mmHg，激发试验后梗阻更显著，PTSMA术中不易通过压力阶差下降评价消融效果。因此该例患者推荐行外科室间隔心肌消融术。,2018/9/27,Thank you for your attention !,
