肠外营养解读课件

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1、解读TPN,外科营养支持历史回顾,1716年：william harvey建立血液循环系统学说； 1911年：kansch外科术后静脉输入葡萄糖； 1940s：成功合成游离氨基酸； 1961年：Grvid Wretlind脂肪乳剂的临床应用； 1966年：Hermosura首次报告颈内静脉穿刺置管术； 1968年：Stanley Dudrick等成功运用TPN。,全胃肠道外营养,全胃肠道外营养,定义,全胃肠外营养（Total parenteral nutrition，TPN）又称静脉高营养（Intravenous hyperlimentation，IVH），即不经口也不经胃管或胃肠造口，而是经

2、静脉输注营养液来供应病人所需要的全部营养物质。,TPN的实现有赖于以下三方面的基础研究成果和技术进步,TPN,适应症,TPN适应症很广，凡在疾病过程中发生营养障碍、口服营养不充分需要营养支持者均可为适应症。临床可将TPN的适应症归纳为以下四类：,适应症,（一）无法从胃肠道正常摄食，TPN作为基本疗法，且疗效满意的患者 （二）消化道需要安静、休息的患者 （三）高代谢患者 （四）配合其它治疗,（一）无法从胃肠道正常摄食，TPN作为基本疗法，且疗效满意的患者,1、胃肠道瘘，TPN的治疗作用为：1）维持营养、水、电解质和酸碱平衡；2）减少消化液的分泌和抑制肠蠕动；3）促进瘘口闭合。 2、短肠综合征，小

3、肠切除75%以上，将会导致吸收营养不良。,（二）消化道需要安静、休息的患者,1、急性胰腺炎和胰瘘 2、其它如Crohn病、慢性溃疡性结肠炎急性期等。,（三）高代谢患者,包括大面积烧伤、严重创伤、严重感染（如急性腹膜炎）、急性重症胰腺炎等，机体处于高动力代谢状态，心输出量增加，外周血管阻力降低，耗氧量增加，蛋白质代谢过度，糖、蛋白质的氧化增加，能量消耗增大，总耗氧量高于正常。,（四）配合其它治疗,1、围手术期 2、癌症化疗和放疗期间，常出现全身和胃肠道反应（食欲不振，恶心呕吐等）， 3、肝、肾功能不全者，肝功能不全时多用亮基酸、异亮氨酸、缬氨酸等3种支链氨基酸含量高，能直接被肌肉组织和肾脏等实质

4、脏器利用，不增加肝脏负担；肾功能不全时多用8种必需氨基酸，能抑制体蛋白分解，减少尿素氮的生成。,TPN原则1-热卡,20,30,40,重症病人急性应激期营养支持应掌握“允许性低热卡”原则（20 - 25 kcal/kgday）,在应激与代谢状态稳定后，能量供给量需要适当的增加（30-35 kcal/kgday）,营养不良及高分解代谢时则应达40-60kcal/kgday，以达到较好的正氮平衡,TPN原则1-热卡,20,“允许性低热卡” （20 - 25 kcal/kgday）,BEE,Basal metabolism expenditure，指安静 状态下，无任何骨骼肌活动、无食物及精 神等因

5、素影响时的能量消耗。,Hariss-Benedict公式： 女：BEE=655+9.6BW(kg)+1.9H(cm)-4.7A(years) 男：BEE=66+13.7BW(kg)+5.0H(cm)-6.8A(years),25岁70kg年轻人，BEE约1400-1800大卡/天,轻度的能量缺乏对肥胖和危重病人是有益的，overfeeding可能增加危重病人的病死率和并发症。,TPN原则1-热卡,20,“允许性低热卡” （20 - 25 kcal/kgday）,REE,Rest metabolism expenditure，指人体 安静状态下的能量代谢，只要条件允许， 全天24h可测量，较为实

6、用，为临床广泛 采用。,危重患者早期REE增加，高代谢状态；并且代谢 能量途径异常， “自噬”现象难以被外源营养供给纠正。,TPN原则2-双能源系统,葡萄糖：脂肪保持在60：40 50：50,脂肪,糖,对于危重患者，可适当增加脂肪的比例（1：1），以减轻肺的负荷，但葡萄糖供应的能量不应少于20%（100克左右），以免生成过多的酮体，产生酮症。,TPN原则2-双能源系统,TPN原则3-渗透压,血浆渗透压约为313mOsm/kgH2O，相当于7个大气压或5330mmHg。血浆渗透压主要来自于晶体渗透压，少部分来自于白蛋白的胶体渗透压(约25mmHg)。 等渗溶液(iso-osmotic solut

7、ion)是指渗透压与血浆相等的溶液。 等张溶液是由不能自由透过细胞膜的溶质形成的等渗溶液。,TPN原则3-渗透压,葡萄糖等渗浓度为5%，等张浓度为9.36%，最终会被代谢掉，起不到维持血浆渗透压的作用，所以张力为不计 。 生理盐水等渗也等张。临床应用应将张力放在第一位。,TPN原则3-渗透压,TPN原则3-渗透压,张力(在血中形成的渗透压),1.5500,5250,1250,3100,总张力=,750+1250+250+300,1100,=2.32,TPN原则3-渗透压,无论从渗透压角度，还是从营养角度，不提倡单瓶输注，包括氨基酸、脂肪乳剂。 25%以上的GS、11.4%的乐凡命、力太等不宜小

8、静脉输注，否则短期内就会发生血栓性静脉炎；中心静脉的管径粗、血流快、流量大，输入的液体能很快被血液稀释，不宜产生静脉炎和静脉血栓形成，故能耐受长期和高渗的输入。 匀速缓慢输入50-100ml/h，输注时间20小时左右。 葡萄糖浓度应小于17%。,TPN原则4-液体量,在没有额外液体丢失的情况下，正常人每天需液量为婴幼儿100-150ml/kg.d，成人25-40ml /kg.d。 正常成人每天对水的生理需要量是2000-2500ml，每天通过呼吸道散失约350ml，经皮肤散失500-700ml，肾脏排水约1000-1500ml，内生水约200ml。,TPN原则5-热氮比,TPN中的氨基酸不用于

9、提供热卡，用于提供机体蛋白合成原料； 静脉输入的糖和脂肪所提供的能量应满足基础能量代谢的需求，才能最大限度地使氮素保留在体内供体蛋白质合成之用； 6.25所需氮量=所需蛋白质量 热氮比1：100150；此时氨基酸利用最佳；,TPN原则5-热氮比,热氮比=,5%,(500x5%+20)6.25,500+500,=1/139,TPN原则6-破乳,又称反乳化作用（demulsification） 乳状液的分散相小液珠聚集成团，形成大液滴，最终使油水两相分层析出的过程。 脂肪乳剂通过乳化技术，形成稳定溶于水剂的乳糜微粒为水包油,直径应小于人乳糜微粒(0.43m)，正常情况下乳糜微粒在营养液中应均匀分布

10、。 由于TPN中的脂肪乳剂是热力学不稳定体系，应关注乳剂的主要不稳定因素二价阳离子、葡萄糖、氨基酸的浓度及相互比例，防止TPN出现破乳分层等现象。,TPN原则6-破乳,脂肪乳剂易失去稳定，在脂肪乳剂中，小油滴在乳化剂如磷脂的帮助下分散在水中，在制备混合液时，须小心配制，以免小油滴融合成大油滴，最终破乳，可分为几个阶段：(1)分层：因脂质密度较低，所以部分脂质聚合体可上移到混合液的顶部，这种分层仍能被摇匀；(2)聚合：当表面负电荷下降，脂肪颗粒之间的排斥作用就会消失，进而形成串簇状，乳剂聚合，这种状态是可逆的，通过摇动袋子，脂肪颗粒间的松散键破裂，乳剂再次成为均质状；(3)絮凝：当表面电荷进一步

11、下降，脂肪颗粒之间的排斥作用进一步消失，它们以簇状结合形成絮凝，这种状态是不可逆的，瓶底的絮凝状乳油层同水层不能再分散开去，这种混合液不能使用；(4)破乳：如果表面负电荷被中和，油滴颗粒会融合并且产生破乳，这是一种不可逆过程，这种混合液不能用于病人。,TPN原则6-破乳,阳离子,光线、氧气和温度,高浓度葡萄糖,TPN原则6-破乳,电解质、阳离子,TPN中的阳离子可中和乳滴的表面电荷，破坏水化膜，从而引起分层、聚合、凝絮、甚至破乳。 不能将电解质直接加入脂肪乳剂。TPN中存在的电解质，特别多价阳离子，在乳剂中中和负电荷，从而导致乳粒间静电排斥力的消失，乳粒聚集。 在两个乳粒之间形成电桥作用，直接

12、导致乳粒的融合， 金属离子如钙、镁、铁等常与磷酸结合成不溶性盐，产生沉淀。在加甘油磷酸钠时应小心。,TPN原则6-破乳,电解质、阳离子,一般一价阳离子 150mmol/L(Na+、K+)，其中KCl浓度低于0.3，即1L中15%KCl不超过2支，NaCl不超过0.6%；二价阳离子 Ca2+1.7mmol/L，Mg2+ 3.4mmol/L。即1L中CaCl2(10ml,0.3g)不超过1支，葡萄糖酸钙(10ml,1g)不超过半只，硫酸镁(10ml,1g)不超过半只，氯化钙比葡萄糖酸钙更易引起沉淀，所以，钙镁最好不加。 TPN是营养剂不应该也不可以在其中加入任何治疗药物，如门冬氨酸钾镁等。,TPN

13、原则6-破乳,葡萄糖,光、氧气 、温度,葡萄糖溶液的PH值一般为3.05.5， 会降低TPN混合液的PH值，浓度越高 影响越大。 TPN的pH应为56。葡萄糖 浓度达 50%时，几乎所有脂肪颗粒均凝 聚。葡萄糖浓度不应超过17%。,外部条件如光线、氧气、温度均能影响TPN混合液的稳定性，高温及暴露于光中，如阳光直射等均可增加脂肪乳剂中过氧化物的含量。配制好的TPN应在24h内使用完，如暂时不用，应保存于避光条件下，冷藏保存（28）且外包装袋应密闭隔离氧。,TPN原则6-破乳,保护剂-氨基酸,氨基酸同时具有氨基和羧基，它既能与H结合，又能和OH结合，所以它对溶液的PH值具有缓冲能力，对乳剂的稳定

14、性起到一定的保护作用。 但是氨基酸的种类有很多种，不同的氨基酸具有不同的组分，同样具有不同的PH缓冲能力。,TPN原则7-配制顺序,TPN的配制必须具备符合要求的设备和环境条件，应按无菌技术（即在万级净化条件下，百级超净工作台上）进行操作，应由药剂专业人员负责。 配制前准备：开启净化系统不少于30min，将所用物品准备齐全，避免在配制过程中多次走动取用物品。检查用于配制的器具、物品、药品、包装容器有无破损、变质、沉淀等，并进行清洁去尘处理，经消毒液（75%的乙醇喷洒或浸泡）和紫外线消毒（30min）。 配制：操作人员应按规定洗手、消毒、穿戴无菌无尘隔离服，经风淋室风淋后，进入配制室，并戴上一次

15、性无菌手套进行操作。常用配制法：将维他利匹特、有机磷制剂加入脂肪乳；钙和磷应分别稀释，安达美、钙剂加入氨基酸，磷酸盐加入另一瓶氨基酸中；电解质加入葡萄糖液；高渗糖先加入，再加入氨基酸，最后加入脂肪乳，充分混匀；外源性胰岛素可很快被营养袋吸附而丧失作用，尤其是PVC袋，故使用前再加入。 检查：配制好后肉眼观察有无沉淀变化，并检查袋是否有渗漏，复核合格后，交病房使用。,TPN原则8-基本构成,TPN,糖,氨基酸,脂肪乳,维生素,电解质,微量元素,氨基酸,糖,脂肪乳,电解质,原则8-TPN构成,1、葡萄糖,优点： （1）生理条件下物质代谢中起主导作用，无毒性； （2）能被所有组织的细胞直接利用； （

16、3）蛋白质合成代谢有赖于葡萄糖的存在； （4）价格便宜。 缺点： （1）机体对葡萄糖的利用率为0.5g/h/kg，每天最大的利用率为750g，但实际用量每天应少于300400g，因为超量可引起高血糖和糖尿，甚至转化为脂肪沉积在内脏； （2）可产生溶质性利尿和高渗透压综合征，甚至昏迷。,原则8-TPN构成,2、脂肪乳剂,优点： （1）高能物质，每克氧化产热9.3kcal， （2）几乎无渗透压并发症； （3）脂肪乳其主要营养价值是供能和提供必需脂肪酸。含有必需脂肪酸，具有重要的生理功能：它是细胞膜上含磷脂的双层结构合成时的构件，又是合成前列腺素的前体物质。 （4）代谢后不增加呼吸商，因此不增加肺的功能负担。 缺点： （1）单脂肪乳剂为非蛋白能源时，可发生酮症； （2）脂肪微粒被网状内皮细胞吞噬可暂时减少抗体生成； （3）对肺功能的影响，其机制可能为：部分红细胞被脂肪微粒所包围，以致红细胞与肺泡空隙之间的气体交换阻力增加，这种现象可用肝素清除； （4）对肝功能的影响： 肝脏对脂肪乳剂中间代谢和转运具有重要作用，肝脏负担加重； （5）急性不良反应：有发热、寒战、呼吸困难、呕吐和腰痛等，可能与过敏反应有关。,